参考资料：
脑神经胶质瘤的术后治疗四川省肿瘤医院(成都610041)赵勇 彭瑛综述文浩审校
摘要
恶性星形细胞瘤可扩散至邻近或远离原发灶的脑组织,手术很难将肿瘤组织彻底切除，术后放疗的作用已较明确，化疗及生物调节剂等治疗的疗效尚不能肯定。在不明显增加并发症的条件下，适形放疗等提高局控率的方法与全脑放疗及化疗等可能控制非局部病灶方法的有效配合，可能是今后发展的主要方向。低度恶性星形细胞瘤的儿童病例若肿瘤未全部切除，术后放疗及化疗的疗效较明确。
关键词:脑肿瘤 神经胶质瘤 治疗
在原发性脑肿瘤中，约60%为神经胶质瘤［1］。
WHO1997年的病理分级标准为①Ⅰ级：纤维型星形细胞瘤，好发年龄为8～13岁；②Ⅱ级：低度恶性星形细胞瘤(LGA)，占所有神经胶质瘤的25%，好发年龄为30～40岁；③Ⅲ级：退变型星形细胞瘤(AA)，易转化为Ⅳ级；④Ⅳ级：多形性胶质母细胞瘤(GBM)，好发年龄为45～60岁［2］。恶性星形细胞瘤(MA)主要包括AA及GBM，其中GBM占50%～80%。
一、预后因素
(一)恶性星形细胞瘤
中位生存期(MST)分别为18个月(Ⅲ级)及12个月(Ⅳ级)；年龄＜50岁、病理Ⅲ级及智力正常者的MST为58个月，而年龄＞50岁、KPS＜70及智力异常者的MST＜5个月［1］。对于年龄＜50岁、KPS≥70的病例，胼胝体受侵与否的2年生存率分别为35%及56%［3］。纯AA与含少突神经胶质细胞成分的AA相比，MST分别为3年及7.3年，是否含少突神经胶质细胞成分为一独立的预后因素［4］。Curran等于1993年据年龄、病理为AA或GBM及智力状倘8个因素，提出预后的Ⅰ～Ⅵ分级，分级越高生存率越低［5，6］。GBM的5年生存率为5%～20%［1，7］。
多因素分析提示对于GBM病例，年龄＜40岁、KPS评分高、肿瘤位于额部及行根治术的预后较好，其MST为17个月；术后残瘤灶体积≤5ml病例的5年生存率为37%［8］。
(二)低度恶性星形细胞瘤
纤维型星形细胞瘤常呈现增强影，其他类型则少见增强影；少突神经胶质瘤的预后较好，饲肥星形细胞瘤的预后较差；非纤维型LGA的5年生存率分别为10%～35%(单纯手术)及45%～60%(手术加放疗)［9，10］。多因素分析提示预后不良因素包括年龄较大、行为能力较差、CT检查有增强影及智力异常等，其中年龄＜20岁及20～49岁病例的MST分别为226个月及106个月；年龄20～49岁的病例，若具两条或两条以上上述预后不良因素，则MST为41个月，反之则为139个月；若有因肿瘤压迫造成的症状，则行肿瘤切除术病例的MST明显长于行活检术的病例［11］。在复发病例中，45%～71%的病例被证实已恶化为MA[10，1]。
二、放疗
目前希望通过立体放疗外科(SRS)、插植放疗及超分割外放疗等方法，提高肿瘤组织的剂量或敏感性，降低或不增加正常组织的损伤。SRS或插植放疗的条件为：患者的KPS＞70、CT或MRI检查示单个边界清楚的增强病灶、最大直径分别为5cm(插植放疗)及4cm(SRS)、先行常规外放疗60Gy［12］。符合上述条件的病例单纯外放疗即可获得较好疗效，SRS及插植放疗作为首程治疗方法之一的疗效尚不明确，治疗后患者的MST为11～22个月［12］。对于MA，采用放疗增敏剂未能取得明确疗效［13］。对于已行肿瘤全部切除的GBM病例，采用卡波金(95%O2+5%CO2)及烟酰胺并行加速超分割放疗(150cGy,每日2次×4周)取得了一定疗效［4］。
(一)外放疗
对于低度恶性星形细胞瘤，若肿瘤已行全部切除，通常不须再行放疗，10年无瘤生存率为80%～100%［9］。
1.设野：①由于复发大多发生在原发灶或接近原发灶的部位，故设野多主张包括增强影周围2cm～3cm的区域(全疗程)或先包括增强影及其周围水肿区后针对增强影区加量［9］；也有的主张设野应适当放宽［7］。②Rudoler等报道LGA病例放疗后复发均发生在野内，但所报道的病例中有26%为全脑放疗［10］。
2.剂量:①目前明确的是在常规分割的情况下，对于MA，剂量越高生存期越长，总剂量应达60Gy以上；对于LGA，放疗剂量达54Gy(50Gy～60Gy)较好［9，11］。②对于脑干神经胶质瘤，超分割放疗可减小晚期并发症，局部剂量≤72Gy(100cGy,每日2次)与72Gy相比，MST差别不明显［15］；对儿童患者，50.4Gy(180Gy，每日2次，中间间隔8小时)治疗的并发症虽可耐受，但疗效不明显［16］。72Gy(120cGy，每日2次)治疗后的并发症与60Gy
(常规分割)治疗的相近［17］，疗效也相近，预示比较两种分割方式疗效的Ⅲ期临床研究可能得出阴性结果［5］。加速超分割放疗剂量达48Gy或54.4Gy，两种剂量的疗效相近［18］。③对预后较差、经费较困难的恶性神经胶质瘤病例可行5.5周51Gy/17f(中间休息2周)的放疗；对预后较好的病例，应考虑分次量≥300cGy的晚期损伤反应较大，应降低分次剂量［6］。④适形放疗高剂量(90Gy)与低剂量(＜90Gy)相比，局部复发率分别为23%及76%，而室管膜下种植转移率分别为41%及4%，两种剂量治疗的生存率因病例数较少而差别不显著［7］。
(二)SRS
SRS可通过大的分次剂量控制外放疗后对放疗耐受的肿瘤组织。SRS对上述Ⅰ～Ⅵ分级中的Ⅰ及Ⅲ～Ⅴ级病例有效［5］。放射治疗肿瘤学组(PTOG)正在针对年龄≥18岁、KPS≥60、术后残瘤灶直径≤4cm的脑幕上MA病例，比较外放疗(60Gy)及卡氮芥治疗之前作或不作SRS(15Gy～21Gy)治疗的疗效［12］。
三、化疗
脑神经胶质瘤的化疗具有以下特点：①瘤细胞可沿脑白质通道扩散至远离原发灶的脑组织，也可有室管膜下种植转移，但很少转移到中枢神经系统之外的组织。②由于血脑屏障的影响，CT或MRI不能显示肿瘤的真实大小，化疗的疗效较难判定，例如部分缓解(PR)的标准为CT增强影缩小50%及糖皮质激素用量稳定或减少［1］。化疗经历了由辅助性到新辅助性的探索过程，但对于成人患者目前尚无一个明确的治疗方案。
(一)MA
1.辅助性治疗：放疗完成后再行化疗。①对于AA，PCV(甲基苄肼+CCNU+长春新碱)方案及BCNU化疗的MST分别为39个月及20个月；目前虽然PCV方案多用于AA，BCNU多用于GBM，但该两种治疗方案的疗效尚不明确［19］。②常规放疗同时合并羟基脲治疗，放疗后行6硫代鸟嘌呤及BCNU治疗，可延长AA患者的生存期，疗效与PCV方案相近［20］。③经动脉化疗或高剂量化疗配合自体骨髓移植的尝试均未取得明显疗效［19］。
2.新辅助性治疗：①由于是先化疗后放疗，化疗的疗效较易判定。BCNU+顺铂方案的PR为42%，3年及5
[1] [2] [3] 下一页