垂体腺瘤的MRI诊断
陈翰高
1 MRI诊断垂体腺瘤的价值
MRI(磁共振成像)为多平面成像，具有多序列选择能力，无骨及牙齿伪影，无电离辐射，对软组织分辨力高，对垂体微腺瘤的诊断有独特的优越性。据统计，其诊断敏感性为83%，而CT为42%。对大腺瘤则可清楚显示肿瘤向鞍外延伸的范围及是否累及邻近结构如视交叉、海绵窦及蝶窦等，对确定肿瘤内有无坏死、囊变、出血和有无空蝶鞍及血管结构方面亦较CT更准确可信，但MRI在显示骨质变化、钙化方面则不及CT，在鉴别诊断方面仍有一定限制。
2 垂体腺瘤的分类
过去按组织学将其分为五类：(1)嫌色性细胞腺瘤，占74.3%；(2)嗜酸性腺瘤，占24%；(3)嗜碱性腺瘤，少见；(4)混合性腺瘤，少见；(5)垂体腺瘤，极罕见。
有人提出分为分泌性腺瘤与无分泌性腺瘤，分泌性腺瘤又分营养性激素腺瘤(包括促泌乳素腺瘤与促生长激素腺瘤)，促激素性腺瘤(包括促肾上腺皮质素腺瘤、促甲状腺素腺瘤及促性腺素腺瘤)。
根据垂体大小而分：(1)＜1.0cm者称为垂体微腺瘤；(2)＞1.0cm者称为垂体大腺瘤。
3 临床表现
临床症状取决于肿瘤有无功能、肿瘤大小、部位、生长方式及有无并发症。
分泌性腺瘤又称功能性垂体瘤(占70%)，能早期发现，常表现为垂体微腺瘤。促泌乳素腺瘤表现为停经、泌乳，促生长激素腺瘤表现为巨人症、肢端肥大症，促肾上腺皮质激素腺瘤表现为柯兴氏综合征，促甲状腺素腺瘤可引起甲亢，促性腺激素腺瘤又分促卵泡素腺瘤及促黄体生成素腺瘤，可引起性征及性欲下降。
无分泌性腺瘤又称非功能性垂体瘤，常长得很大，其占位效应压迫邻近组织才产生症状，可引起前叶机能减退，压迫视交叉则以视觉障碍最多见，或可呈双颞侧偏盲，侵入海绵窦或鞍旁则有海绵窦占位症状(眼周痛、复视、眼肌麻痹、眼底水肿、静脉怒张等，且有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经受损表现)，也有尸检报告8.5%～27%的垂体微腺瘤终身无症状。
4 MRI表现
4.1 成人垂体可分为前叶、中间部和后叶，前叶称腺垂体，后叶称神经垂体，中间部是一个腔。正常垂体位于鞍内，其上方复以鞍隔，垂体上方有视交叉、三脑室底、下丘胸和额叶，下方有鞍底与蝶窦、斜坡，前方为鞍结节，后方为鞍背，两侧为颈内动脉、海绵窦和Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2颅神经。正常垂体两侧对称，垂体柄居中，T1WI前叶为低信号，信号均匀，后叶为高信号，T2WI为高信号。有作者统计52例正常儿童矢状面垂体腺，将其上缘分为平坦型(占51.4%)、凹陷型(28.8%)、隆凸型(19.3%)，后者多见于青春期。一般认为成人正常垂体腺在冠状、矢状面高度为5～7mm，平均5.7mm(有作者认为女性不超过7mm，男性不超过6mm为正常)，生育期妇女可达9.7mm，但左右对称，垂体柄无偏移。在冠状面，垂体宽约8mm，多位于鞍底最凹部位。
4.2 垂体微腺瘤
4.2.1 平扫 (1)在薄层扫描中，为圆形或类圆形略长T1、长T2异常信号，以矢状位及冠状位显示清楚。有报告在场强1.5T时，对信号异常检出率达83%。(2)冠状位垂体上缘偏侧隆突。(3)垂体柄偏移，出现率17%，其偏移方向必须在与腺体内低信号相对应时才有意义。(4)鞍底受压侵蚀，出现率54%。(5)双侧颈内动脉海绵窦段受累，在微腺瘤中极少见。但有作者统计，仍有约30%～40%病例，由于肿瘤很小，不引起垂体形态和邻近解剖结构异常。
4.2.2 增强扫描 (1)有作者提出目前不主张用增强扫描显示微腺瘤。(2)多数作者主张用Gd-DTPA做增强扫描，标准剂量为0.2ml/kg。(3)最近有作者报告用半剂量注入造影剂后立即扫描，由于垂体属血脑屏障外器官，注射造影剂后快速强化至高峰，而腺瘤组织峰值低且出现晚，使肿瘤低信号与正常垂体组织对比更明显，而在一定程度上提高了诊断的正确率。有作者报告增强扫描可使平扫显示低信号从28.6%提高到71.4%，并对比标准剂量组检出微腺瘤低信号由平扫25%提高到50%，半剂量组则由平扫的30.8%提高到84.6%，表明半剂量组有更好的显示效果。(4)Sakamoto等用动态扫描研究正常垂体和垂体瘤，表明正常结构中垂体柄及垂体后叶最早强化(20秒)，垂体前叶周围部为60～90秒，垂体瘤强化常晚于正常垂体(60～200秒)，55分钟后病灶强度高于正常垂体。认为诊断垂体微腺瘤以Gd-DTPA动态扫描最佳，特别是注射造影剂同时行动态扫描，在2～3分钟内获得多次同层图像，此时微腺瘤强度低于正常垂体，可检出常规序列增强扫描不易显示的微腺瘤，提高诊断敏感性。(5)双倍或三倍剂量增强扫描，其增强效果与标准剂量相同，大多数作者不主张用。增强扫描对显示腺瘤累及海绵窦有帮助。必须指出，平扫及增强扫描阴性，并不能完全排除垂体微腺瘤，要结合临床及内分泌检查全面考虑。
4.3 垂体大腺瘤
4.3.1 平扫 (1)鞍内肿块，蝶鞍扩大，向上突入鞍上池，压迫视交叉，肿瘤通过鞍隔处呈对称切迹称为“腰身”或“狭腰”征，向下突入蝶窦；(2)实质性大腺瘤在T1WI及T2WI均呈等信号；(3)囊变与坏死区呈长T1长T2信号；(4)出血除急性期外，所有成像序列均呈高信号；(5)侵入海绵窦时，颈内动脉受压移位，海绵窦向外膨出。
4.3.2 增强 注Gd-DTPA后腺瘤增强较正常垂体腺差，除坏死、囊变和钙化区外，病灶一律强化。
4.4 垂体瘤卒中 指垂体腺瘤突发梗塞、出血或坏死，可自发或放疗后发生，垂体腺发生急性肿胀且压迫周围颅神经。常见症状为剧烈头痛、呕吐、复视及失明，常并发蛛网膜下腔出血。MRI可有相应表现。
4.5 鉴别诊断
4.5.1 颅咽管瘤 80%于鞍上池，鞍内多有正常垂体信号，位于鞍内者，蝶鞍可扩大，是儿童鞍区最常见的肿瘤。分囊性、实质性为主及实质性三种。囊性者可表现为短T1长T2异常信号或长T1长T2信号，实质性者呈等T1长T2信号或长T1短T2信号，如有钙化，则呈低