张福杰 赵红心 卢联合 赵燕 王清月 韩宁
（北京地坛医院，北京 100011）
目前，艾滋病(AIDS)在中国呈快速增长趋势，截止2001年12月31日，全国共报告艾滋病病毒(HIV)感染者30736例，其中1594例AIDS病人，专家估计目前全国HIV感染人数已超过100万人。吸毒者占2/3。随着HIV感染者/AIDS患者的上升，将有越来越多的人从事AIDS的临床及实验室工作，也会有很多的人从不同的方面接触到他们，职业暴露也将是一个特别敏感和重要的话题。
1 材料与方法
1.1资料来源 近3年来北京地坛医院一科开始收治HIV感染者/AIDS患者，22名工作人员抗-HIV抗体检测均阴性。由于未统计医务人员在工作时皮肤是否完整，故仅分析有明确暴露史的情况。
1.2暴露的情况 1名护士被隔夜的、为AIDS病人静脉输液的针头刺破手指，戴手套，针头中未发现明显的血液；1名护士被为晚期AIDS病人输液的针头刺破手指，且针头中可见未完全凝固的血，有可视性出血；1名护士在为患者做结核菌素纯蛋白衍化物(TB-PPD)皮试后，复帽时刺破自己的手指，戴手套，有可视性出血；1名医生在为病人腰椎穿刺时，被含有脑脊液的针扎着手指，戴双层手套，无可视性出血；1名医生在抢救患者上消化道大出血时，血液溅入眼内。另外2名公安干警在与歹徒搏斗中双方均有可视性出血，歹徒声称是AIDS患者，经检测(用美国EY生物技术公司快速金标诊断试剂)证实2名歹徒抗-HIV(十)。
1.3暴露源的情况 5例在医院住院的患者均属AIDS晚期，病毒载量高，CD4+细胞数极低。其中1例行抗逆转录病毒治疗，病毒载量达到了检测不到的水平。2名歹徒情况不详。
1.4处理方法
1.4.1局部处理 4名针刺医护人员在专业医生的指导下立即轻挤伤口，流动水冲洗，而后用碘酒、酒精消毒局部，一名粘膜暴露者用生理盐水冲洗。2名公安干警用清水冲洗。
1.4.2进行危险评估 由于住院的均是晚期AIDS患者，暴露源危险程度大；被刺的程度，3例有可视性出血，l例为粘膜暴露，l份为脑脊液；危险程度较大，需要进行药物预防。
1.4.3双汰芝的应用 在进行简单的评估后，暴露后30min内服用两联抗病毒药双汰芝(AZT 300mg，3TC l50mg)l片，1日2次，持续服用1个月，监测其副作用，并于暴露后0周、6周、3个月、6个月检测抗-HIV抗体。2名警察受伤后通过电话咨询也得到了同样的处理，但服药时间错后2h。
2 结果
随访6个月，分别在0周、6周、3个月、6个月时检测抗-HIV抗体，结果均为阴性，说明暴露后及时处理及双汰芝的应用是有效的。
由于暴露后有来自对AIDS的恐慌和巨大的心理负担，服用双汰芝后均有一定的消化道症状，主要有食欲下降、头晕、恶心，无明显的呕吐。于服药后2周、4周复查血常规、肝肾功能，无骨髓抑制现象和皮疹发生，说明双汰芝是相对安全的。
3 讨论
美国疾病控制与预防中心(CDC)对具有感染HIV危险的职业暴露的定义为：病人的血液或具有传播HIV的体液，包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜、胸膜、腹膜、心包液、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染。例如：被针刺伤或利器割伤，或接触了医务人员有皲裂、擦伤或患有皮炎的皮肤和粘膜，或皮肤、粘膜长期接触病人的血液、体液和面积广泛时。国内关于健康工作者暴露于HIV／AIDS的报道不多，即使国外的报道和研究也多来自于医务工作者。此次统计的7人中有2名警察，这就说明了在其它职业中，也存在着暴露的危险和感染的可能。健康工作者暴露后感染的几率是很低的，主要依赖于下面三个方面：暴露后的预防、暴露者的免疫力以及暴露的无效性。但是怎样判断暴露后的情况，暴露后怎样处理以及减少暴露后的危险，值得讨论。
暴露后的处理包括：伤口的处理、危险的评估、药物的预防及药物的副作用、追踪监测的时间等。
3.1暴露后危险的评估 据国外研究资料，暴露后的危险依次为：皮肤完整＜皮肤、粘膜的完整性受到损害，暴露时间短、接触的血少＜皮肤、粘膜的完整性受到损害后的暴露，暴露时间长、接触的血多或由实心的针扎伤＜由空心的针刺伤、伤口深、伤口有可视性出血，或针曾穿破过病人的动脉或静脉。同时结合患者的状态，判断来自病人的危险有多大。如果病人无症状或高的CD4+细胞数，危险性相对较小。如果病人处于进展期，或原发感染，或高病毒载量，或低的CD4+细胞数，危险性相对较大。有资料报道，后者的危险性是前者的100～1000倍。一项研究资料显示，共有6135名健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被HIV感染者20例，HIV感染率为0.33％。1143名粘膜表面暴露，其中l例被HIV感染，感染率为0.09％。2712名皮肤暴露，无1人发生感染。
3.2暴露后伤口的处理 (1)刺激出血：如有伤口，应轻轻挤压，尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗。(2)受伤部位的消毒：伤口应用消毒液(如75％酒精，0.2％次氯酸钠，0.2％～0.5％过氧已酸，0.5％碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净。
3．3 暴露后的药物预防 AZT(叠氮胸昔)是唯一已被证明可以减少针头刺伤后发生HIV感染的药物。双汰芝是葛兰素公司生产的国内市场可提供的一种两联抗病毒药，即AZT+3TC，它具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性，即AZT 300mgl日2次，3TC l50mgl日2次。药物预防多数权威机构推荐方案是至少用两种药物。如果伤害很明显，而具有更高的危险性，应使用AZT+3TC+1个蛋白酶抑制剂。逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。非核苷类逆转录酶抑制剂维乐命（Nevirapine），也是一个被使用的预防用药，优点是耐受性较好，最主要的缺点是皮疹发生率高(18％)，并有可能引起斯-约(Stevens-Johnson)综合征。在中国因可获得的药物来源较少，在紧急情况下，如有困难。可拿到什么就尽快先服用什么。职业性暴露开始预防用药的时间越早越好，最好在意外事故发生1～2小时内。动物实验显示，预防用药的时间推迟到24～36小时后，将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐，高危的职业性暴露后l～2周仍应该预防用药。目前尚无公认的疗程，一般为4周。育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避孕或终止妊娠。有动物实验表明，AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险性。尽管在人体上无相似的毒性证据。在妊娠期间服用3TC和Indinavir，它们的安全性报告是很少的。
因HIV感染后，一般在6-12