第六节 淋巴瘤 (Lymphoma) 淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。 病因及发病机理 人类淋巴瘤的发病原因尚不明确。病毒病因学颇受重视，在动物中，有多种病毒可引起淋巴瘤的发生，例如Rous肉瘤病毒能引起家禽的淋巴瘤。在人类EB病毒已发现与非洲儿童的Burkitt淋巴瘤有密切的病因关系，EB病毒DNA已从Burkitt淋巴镏的细胞核中提取出来。但发生于非洲以外地区的同类型淋巴瘤则未发现与EB病毒有关。70年代后期提出逆转录病毒与淋巴瘤发病有密切关系：1980年从皮肤T细胞淋巴瘤患者的瘤细胞株中分离出一种独特逆转录病毒（C型RNA病毒）命名为人类T细胞淋巴瘤／白血病病毒（HLTV-II），与1976年日本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒（ATLV-I）是同一种病毒。 宿主的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷患者发淋巴瘤者较正常人为多；器官移植后长期使用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者发病数比一般人为高。 病理及分类 淋巴瘤的典型病理学特征有：①淋巴结正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏，被膜及其周围组织同样被侵及；②异常细胞的分裂指数增高。 淋巴瘤是一组非均一性疾病，依据其病理学特点分为霍奇金病（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。 一、霍奇金病 以细胞多样性及肿瘤组织中找到Reed-ster erg细胞为特征。1966年Rye会议将其分为4个亚型（表5－6－1）。我国以混合细胞型最为常见，结节硬化型次之，各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，易向其他各型转化，结节硬化型较为固定。 何杰金病组织类型 C/S 淋巴细胞（正常细胞） 肿瘤细胞 纤维组织增生 坏死 临床特点 淋巴细胞为主型 内有大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状 可见典型的R-S细胞 无 无 病变局限，预后较好 淋巴细胞消减型 弥漫性纤维化 少 少 大部分结构都被排列不规则的纤维组织替代 有 多为老年，诊断时已III、IV期，预后极差 网织型或肉瘤型 少 多数高度未分化的多形细胞 ... 常有，预后最差 混合细胞型 多数嗜酸性粒细胞浆细胞、组织细胞，淋巴细胞少量中性粒细胞 有多数典型R-S细胞 可有少数纤维组织 可有小坏死灶 有播散倾向，预后相对较差 结节硬化型 较多淋巴细胞，组织细胞，嗜酸性细胞，浆细胞，中性粒细胞 有陷窝细胞，有多少不等的R-S细胞 纤维组织增生形成条索分隔淋巴结，形成大小不等的结节 部分可有坏死 年轻发病，诊断时多I、II期，预后相对较差 二、非霍金奇淋巴瘤 （分类很复杂） 表5－6－3 国际工作分类 （IWF）1982年分类 低度恶性 A．小淋巴细胞型 B．滤泡性小裂细胞为主型 C．滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D．滤泡性大细胞为主型 E．弥漫性小裂细胞型 F．弥漫性大、小细胞混合型 G．弥漫性大细胞型 高度恶性 H．大细胞、原免疫细胞型 I．原淋巴细胞型 J．小无裂细胞（Burkitt)型 杂类：复合型、蕈样霉菌并骨髓外浆细胞瘤、不能分类 临床表现 本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31～40岁，其中非霍奇金淋巴瘤高峰略往前移。男女之比为：2～3:1。 一、淋巴结和淋巴组织起病 ●浅表淋巴结起病占多数，而HD又多于NHL。受累淋巴结以颈部为最多，其次是腋下、腹股沟。一般为无痛性，进行性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成块。有些HD患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以致于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。 ●深部淋巴结起病，以纵隔淋巴结为多见，肿大之淋巴结可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。也可压迫气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。 ●原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤，以NHL为多见，可引起长期，不明原因的发热，给临床诊断造成困难。 ●首发于咽淋巴环的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。 ●原发于脾和肝的淋巴瘤较少见，但在病程中侵犯脾和肝则常见，尤以脾受累更为多见。肝的病变系由脾脏通过静脉播散而来的。肝脾肿大和黄疸为常见症状。少数病人发生门脉高压，酷似肝硬化。 二、结外起病 除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中以原发于胃肠最为常见，胃及高位小肠淋巴瘤可有上腹痛、呕吐等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部，常有慢性腹泻，也可发生脂肪泻，还可引起肠梗阻。 原发于皮肤较少见（称为蕈样霉菌病），但淋巴瘤的皮肤征象则较常见，有特异性和非特异性两种表现。特异性表现有肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等。非特异性表现有搔痒、带状疱疹、获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性红皮并结节性红斑、皮肤异色病等。 此外尚有少数病例原发于肺、骨骼、肾及中枢神经系统，引起各类症状。 三、全身症状 HD患者多见，NHL全身症状出现较晚。常有全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗及不规则发热。约1/6HD患者可有周期性发热（称为Pel-E tein热）。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的，但并不是每一个HD患者都是如此。 实验室检查 一、血象 早期一般无特别。贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。白细胞除骨髓受累之外一般正常，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多，约1/5患者嗜酸性粒细胞增多，以HD常见。约有1／3HD患者淋巴细胞绝对值减少，约1/5的患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病，多见于非霍奇金淋巴瘤。浆细胞和Reed-ster erg细胞偶可见于周围血。血小板下降提示有骨髓受累，或继发于脾功亢进。 二、骨髓象 骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓涂片中找支Reed-ster erg细胞地诊断有价值。这种细胞体积大、直径为15～20μ，胞核大，可为分叶状、双核（镜影细胞）或多核。染色质分布不均、浓集成块。核膜厚而深染。核仁大而园，可达8μ，核仁周围有空晕区。 三、生化检查 血沉加快提示病情处于活动；乳酸脱氢酶升高反映瘤细胞增殖速度快＞500IU／L提示NHL的预后不良。病情进展时血清铜及铁蛋白升高，缓解期则下降；锌与之相反。硷性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5－核苷酸酶升高。高钙血症提示有骨侵犯，此种变化可出现于X线改变之前。脑脊液β2微球蛋白升高提示有中枢神经系统受累。 四、免疫学异常 HD患者对结核菌素和其他刺激原反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，其程度与疾病的进展有关。体液免疫一般正常，免疫球蛋白通常正常或增高，晚期可减少。NHL的部分患者有体液免疫异常，表现为自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等。Coom 试验（抗人球蛋白实验） 阳性，少数患者有单克隆高球蛋白血症。治疗取得缓解的病人，免疫功能可恢复正常。 五、染色体易位t(14;18)和t(8;14)是NHL最常见的标志。还可以用PCR技术测bcl-2或T细胞受体的基