第二节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【 物理检查 】
1．全身系统检查。
2．专科检查：
（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【 诊 断 】
1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【 分 型 】
1．以肿瘤发生部位分型：
（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：
临床一般可将肺癌简略地分为五类：
（1）鳞状细胞癌；
（2）小细胞肺癌；
（3）大细胞肺癌；
（4）腺癌；
（5）细支气管肺泡癌。
【 临床分期 】
1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：
（1）T：原发肿瘤
（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌的征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。
（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。
（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。
注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。
（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。
1） N：局部淋巴结转移
2） Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。
3） N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1） N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。
2） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4） M：远处转移
5） Mx：无法估价是否有远处转移。
6） M0：未发现远处转移。
7） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。
2．评价TNM分期的最低要求：
（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。
肺癌的临床分期
隐性癌
Tx
N0
M0
0期
Tis
N0
M0
Ⅰa期
T1
N0
M0
Ⅰb期
T2
N0
M0
IIa期
T1
N1
M0
Ⅱb期
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Ⅲa期
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1，N2
M0
Ⅲb期
任何T
N3
M0
T4
N0，N1，N2
M0
Ⅳ
任何T
任何N
M1
小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美国退伍军