第三节 食管癌和贲门癌
【 病史采集 】
1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。
2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。
【 体格检查 】
在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【 辅助检查 】
1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。
2．纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。
3．细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。
4．CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。
5．B超检查：食管腔内Ｂ超扫描，对于食管癌的部位、大孝与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。
6．其它检查： 胸部Ｘ线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。
【 诊 断 】
1．对具有症状的可疑病人，均应行钡餐Ｘ线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。
2．经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观察，并每1～3个月重复检查一次。
3．经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内Ｂ超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。
4．对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。
【 分 期 】
1．食管癌UICC国际TNM标准（1987）
T：以侵及深度为标准
Tx ：对原发肿瘤不能作出估计。
Tis：原位癌。
T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2 ：肿瘤侵及肌层。
T3 ：肿瘤侵及食管外膜。
T4 ：肿瘤侵及周围邻近组织。
N 表示区域淋巴结转移。
Nx ：区域淋巴结不能测定。
N0 ：无区域淋巴结转移。
N1 ：有区域淋巴结转移。
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结
M0 ：无远处转移。
M1 ：有远处转移。
2．临床分期：
分期
T
N
M
0期
Tis
N0
M
Ⅰ 期
T1
N0
M0
Ⅱa期
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Ⅱb期
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Ⅲ 期
T3
N1
M0
T4
任何N
M0
Ⅳ 期
任何T
任何N
M1
【 鉴别诊断 】
食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。
【 治疗原则 】
1．外科治疗：病变属0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。
（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm以上。
（2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。
（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。
2．放射治疗：
（1）食管癌根治性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况在中等以上；
2）病变长度不超过8cm为宜；
3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；
4）可以进食半流或普食；
5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；
6）无远处转移；
7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；
8）初次治疗（仅指放射治疗）；
9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。
（2）食管癌姑息性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况差（体力状况3~4级）；
2）病变长度超过8cm；