北京大学第一医院 申文江 北京大学临床肿瘤学院 徐博
保存乳腺的保乳术(BCT)已经成为早期乳腺癌的主要治疗手段。2002年,美国FDA批准BCT术后用球囊导管为施用器的腔内近距离治疗设备MammoSite(Proxima Therapeutics)。批准这一项目的基础是8个中心的Ⅰ/Ⅱ期试验,43例患者临床使用该设备安全有效,而且操作非常简便。手术切除乳腺肿块时置入双腔球囊,并使球囊在膨胀后与手术空腔适形。治疗时,将患者移入放疗室内先用生理盐水(加1~2 ml对比剂)充盈球囊直径到5 cm(充液70~120 ml),再接通输入192Ir源的导管通道,放疗总剂量为34 Gy,分10次,每次3.4 Gy,每日2次。治疗结束后排空并移出球囊。
MammoSite治疗的适应证, A 规定:①任何年龄的患者;②单一中心,肿瘤<3 cm;③肿瘤切除术治疗;④镜下切缘阴性;⑤腋窝淋巴结≤3个。此前美国近距离治疗学会(A )推荐部分乳腺癌放疗( I)适应证标准是:①年龄45岁以上;②单病灶,浸润性导管癌;③肿瘤<3 cm;④手术切缘镜下阴性;⑤腋淋巴结阴性。美国乳腺外科学会(A )推荐 I适应证为:①年龄在50岁以上;②浸润性导管癌或导管原位癌(DCIS);③肿瘤<2 cm;④手术切缘至少2 mm,且为阴性;⑤腋淋巴结阴性。按A 的5个标准,仅有27.4%的病人适合接受 I。
MammoSite置入后,应根据治疗计划优化剂量分布,文献报告4种优化方法:①单点技术;②RUSH多点(6个)驻留位置技术;③Norris方法;④表面优化技术。评价这些方法的标准是能补偿放射源各向异性,补偿球囊椭圆形状的适形性,使计划靶区体积(PTV)在球囊表面达到100%的剂量。将CT为单一和多点驻留优化治疗计划作比较,对PTV和OAR(重要器官)行剂量-体积直方图(DVH)分析,结果显示,从球囊表面选择处方剂量深度,个体的优化点在7~10 mm之间,使靶区得到87%~170%的处方剂量覆盖。多点驻留优化代替球囊中心单一驻留点,可补偿源的各向异性及球囊椭圆的适形性,皮肤剂量保持在处方剂量85%以下。球囊扩张不能全部使用对比剂,否则会使剂量降低10%。
评价MammoSite的效果有3个方面:①治疗结果,局部控制率及局部复发率;②美容效果;③这种设备放疗的毒副作用。
迄今为止,观察疗效最长的一组采用MammoSite治疗的患者39例,中位和平均随访时间分别为38.5个月和39个月(12~54个月)。全组无局部复发或远位转移。29例随访>2年和3年,优、良美容分别为84%和86%。与美容相关的多变量分析,球囊表面到皮肤表面的间距有明显统计学意义。皮肤间距≥7 mm和5~6 mm两组的美容优、良分别为97%和58%(P=0.005);皮肤间距≥7mm组,3例(4.9%)出现脂肪坏死,无症状不需治疗,仅有X线影像改变,14例(34%)有局部毛细血管扩张,14例(34%)有局部纤维化,但不是很明显;皮肤间距5~7 mm组,58%有皮肤毛细血管扩张(与皮肤间距≥7 mm组相比有显著差异,P=0.001),5例出现局部皮肤萎缩。中位皮肤间距为7.2 mm,在中位皮肤间距为11.5 mm时,不出现乳腺组织萎缩;皮肤间距5~7 mm组,25%有乳腺萎缩;皮肤间距≥7 mm组,7%有乳腺萎缩(P=0.05)。
用MammoSite治疗的最大一组病例,纳入2004年3月至7月在87个单位治疗的1419例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者。其中554例(45%)是在肿块切除时放置导管,683例(55%)是在肿瘤切除后闭合腔中放置导管。皮肤保护距离从2 mm到75 mm(中位皮肤保护距离为10 mm)。89%的患者皮肤间距在7 mm以上,2%的患者皮肤间距<2 mm。中位随访5个月,到随访时为止,95%达到优、良美容结果,284例随访达到12个月,美容优、良达到92%。中位皮肤间距≥7 mm与<7 mm组 6个月时的优、良美容分别达到96.1%和86.6%(P=0.0001)。在可评估的1140例患者中,92例(8.07%)出现乳腺感染。全组有1例(0.1%)复发。
早期乳腺癌使用MammoSite近距离治疗的并发症越来越引起关注,一组由3个大学和社区医院联合治疗的129例T1-T2 N0或N1期乳腺癌患者,112例完成治疗,其中28例出现皮肤暂时性红斑,3例有局部水肿,9例有皮肤水疱,7例出现感染,需作引流术;10例在移出导管后, 出现经超声证实的血肿;此外有4例在治疗前或治疗中出球囊破孔或破裂,需要更换球囊导管。
匹兹堡大学报告100例接受MammoSite治疗的乳腺癌患者,均为Tis-T2N1期。肿块切除时开放置入球囊81例,超声引导下密闭腔置入19例。14例未作治疗,移出导管,其中8例皮肤间距不充分,3例有持续气泡,3例病理报告为不适合行 I。处方剂量点在球囊表面1 cm,总量为34 Gy/10次/5日。6例因球囊破裂,重新放置球囊,2例有多次破裂,2次治疗后改用外照射完成治疗。全组RTOG 1级皮炎为22%,2级为6%;10例出现伤口感染(12%),2例出现脓肿,切开引流;34例(40%)有血肿,22例在6个月后仍可触及,7例因为有症状,用抽吸治疗。9例接受化疗,其中1例出现湿性脱皮,1例脂肪坏死。美容结果优为56%,良37%,中7%。5例皮肤间距<7 mm,美容结果4例为优、良,1例为中。
影响MammoSite治疗美容结果的因素有3个:①球囊表面与皮肤表面间的距离;②球囊与手术空腔的适形性;③放射源在球囊中的位置是否对称。如果能满足上述3项要求,可使美容效果满意并减少并发症。