北京大学人民医院 魏丽惠
魏丽惠教授
1967年毕业于首都医科大学;1975年至今在北京大学人民医院妇产科工作。现任北京大学妇产科学系主任、北京大学人民医院妇产科主任、主任医师、教授。1980-1982年在日本京都大学医学部进修学习;1989~1990年在日本市立大学医学部妇产教室任客座研究员。
魏教授现担任全国临床医学专业学位教育指导委员会委员,中华医学会妇产科学分会副主任委员、中华医学会妇科肿瘤学会常委、中华医学会北京分会副会长、中华医学会北京分会妇产科学会主任委员及《中华妇产科杂志》编委等职。
魏教授多年从事妇产科医疗、科研和教学工作,先后承担多项国家、部委、北京市、北京大学等科研课题,发表论文200余篇,主编、参编专著9部,曾于2004年获中华医学科技奖三等奖。
子宫颈癌是威胁妇女健康最为严重的疾玻尽管经过妇科学家多年的努力,但子宫颈癌仍为仅次于乳腺癌的女性第二位高发肿瘤,且有年轻化的趋势。随着分子生物学的进展,上世纪90年代,人们发现人乳头状瘤病毒(HPV)是引起子宫颈癌发生的主要病因。近年来,降低子宫颈癌发病率已成为政府相关部门、临床医师、妇女保健工作者的主要任务。WHO提出让全球妇女终生接受一次健康检查,以减少子宫颈癌的发生率。当前不仅在全球对子宫颈病变的关注日益增加,在我国也成为社会及妇产科医师关注的热点。
子宫颈病变重在筛查
筛查主要针对无症状的、有患子宫颈癌风险的妇女,其目的是将癌前病变尽早筛查出来,对发现有异常结果的妇女,进一步检查治疗,把病变阻断在癌前期或癌症早期。
筛查的主要方法包括细胞学检查(最好采用超薄液基细胞学检查)、高危型HPV检测、阴道镜检查下取材进行病理学检查;对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊断刮宫、宫颈锥切、高频电刀切除(LEEP)取材进一步明确诊断。
1. 宫颈上皮内瘤样病变(CIN) 是宫颈癌前病变。CIN 1级中大部分病变可在2年内自发逆转,只有2%~30%的患者进展为更严重的病变。CIN 2级中大约20%的病变进展为宫颈原位癌(CIS)。CIS进展为浸润癌的几率为5%。在进展变化中,均包括细胞学改变。在筛查中大多数医师采用细胞学做为初筛方法,异常者再进一步筛查。此法因受制片方法及其阅片者水平及主观原因制约,质控受到影响。组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准,但由于观察者的主观因素与技术水平的差异,存在细胞学与病理学诊断不一致。
韩国Saw等报告,由5位病理学专家对细胞学与病理学结果进行对照,两者一致率,正常71%、CIN 1级 52%、CIN 2级 23%、CIN 3级 37%、宫颈癌94%。此结果显示了在宫颈病变的细胞学筛查中,正常及子宫颈癌符合率高,而对CIN则误差较大。
近年来,对高危型HPV的检测意义的研究较多,特别是HPV-HC2(hybrid cuptureⅡ)的应用。该技术采用标准化试剂盒,人为主观因素影响小,阴性预测值可高达98%以上,并对辨别非典型鳞状细胞(ASCUS)、35岁以上首次筛查者及宫颈病变治疗后随访均有意义。在细胞学筛查中,对ASCUS者可选择以下三种方法:重复细胞学检查、即行阴道镜检查或进行HPV检测。HR-HPV检测有助于ASCUS的管理。也有学者以HPV做为初次筛查的主要方法,但存在假阴性。Jastania等对2306例CIN2/3级者进行HPV检测,发现有4.5% HPV阴性(10/2306例),说明仅用HPV筛查,有可能漏掉高度病变者,值得注意。在有条件的情况下,有学者仍建议行细胞学检查、HPV检测、阴道镜及病理活检。2005中国癌症筛查及早诊早治指南(试行)提出,在经济不发达地区,可用肉眼观察方法进行筛查。对病变明显部位应取材活检。
有学者提出,为防止妊娠期妇女子宫颈癌发生,应重视筛查。筛查的原则是,在妊娠前1年未筛查者应在早孕期间接受细胞学筛查。对于CIN,原则是在严密随访下延迟至产后处理。对宫颈癌Ia1期者,如患者有迫切要求,在其本人和家属充分理解下也可延迟至产后处理。我国卞美璐等对5296名妊娠期妇女进行细胞学检查,结果8.72% (462/5296例)为细胞学阳性,其中宫颈癌 0.02%。 高度鳞状上皮内病变(HSIL)0.64%、低度鳞状上皮内病变(LSIL)2.74%、非典型腺细胞(AGC)0.09%、高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)0.26%、 ASCUS 4.97%。6个月以后随访,细胞学与组织学一致仅29例。于是研究者提出,妊娠期细胞学检查存在假阳性,应对其密切随访,可延迟至产后6个月复查、处理。
美国学者对妊娠期细胞学为ASCUS、LSIL、HSIL者,进行产前及产后细胞学与活检对照,证实ASCUS、LSIL发生CIN2级以上病变的几率低于HSIL。因此,对妊娠期中细胞学为LSIL及ASCUS者,可延迟至产后复查,对高度病变在妊娠期至产后应严密随访。
2. 宫颈糜烂 随着学术界对宫颈组织病理解剖认识的不断加深,目前人们认为宫颈“糜烂”不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈管柱状上皮外移。在阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是在鳞柱交界转化区。在雌激素的影响下,先天性宫颈柱状上皮外移,形成临床所见的“糜烂”。组织病理学上,可见到鳞状上皮、柱状上皮以及化生上皮,可能有少量或中等量淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润。只有当炎症细胞浸润很密集,才被认为是病理学意义的慢性宫颈炎。因此对于生理学变化的宫颈“糜烂”,不必治疗。当无病原微生物感染时,宫颈“糜烂”可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。尽管“糜烂”常伴随炎症,但也多由于柱状上皮防御能力低所致,针对病因、病原体治疗后,患者症状多可自行消失。由于宫颈柱状上皮抵抗力较差,常有纵沟和隐窝形成,病原体不易清除,导致部分患者阴道炎反复发作甚至上行感染至盆腔。对于此类患者的宫颈糜烂可酌情予以物理治疗。目前,在临床治疗中,对无炎症的宫颈“糜烂”存在过度治疗的问题,应引起注意。
宫颈病变即筛即治策略
由于CIN要经过CIN 1级、2级、3级的发展,经过将近8~10年时间,才可能变为宫颈癌,那么,针对不同级别的CIN,应采取不同的治疗方法。对CIN 1级可以观察,但如果没有随访条件的,仍建议治疗。对CIN 2级、CIN 3级需进行治疗,并在治疗后定期随访。不少国外文献提出“即筛即治”(screen and treat)和“即查即治” (see and treat)两个概念。
南非De y 等提出即筛即治。所有患者均接受HPV检测和肉眼检查(VIA),然后将患者分为三组——HPV阳性、VIA阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗,6~12个月后行阴道镜下活检对其进行评估,并与未治疗组比较。6个月后,CIN 2