北京军区总医院肿瘤科 刘端祺

老年肿瘤患者无论在生理上还是在社会中均属于弱势群体,肿瘤被发现时多处于晚期,基础疾病多,器官功能差,对抗癌治疗顺应性差,许多治疗无法进行,对姑息治疗的依赖性较大,因此老年肿瘤患者的镇痛治疗显得尤为重要。

老年癌痛治疗现状不容乐观

由于老年人的生理特点、疾病特点和药代动力学特征,使得老年癌痛治疗面临诸多障碍。国外一项大样本研究表明,13625例老年癌症患者中,4003例报告每天有疼痛,其中26%没有接受任何镇痛治疗,即几乎每4例老年癌痛患者中,就有1例没有接受镇痛治疗,>85岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率则上升到50%。而接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中,>75岁者仅占13%,65~74岁者占38%。在西方发达国家情况尚且如此,可以想象,在姑息止痛基础比较薄弱的我国,情况更不容乐观。

老年癌痛的药物治疗

准确进行癌痛评估是控制疼痛的第一步,治疗开始前必须对疼痛作详尽全面的记录和诊断。老年癌痛药物治疗既要遵循WHO三阶梯止痛原则,也要考虑到老年患者药物代谢特征及癌痛特征,合理用药。

AIDs主要适于轻度疼痛的治疗,但应在治疗的同时检测电解质和肾功能。对重度疼痛,强阿片类药物如羟考酮、吗啡或芬太尼均可用于老年癌痛患者。吗啡控制老年癌痛患者有效。加利福尼亚大学Bruce Ferrell教授指出,“吗啡的疗效确切且易预测,相对于其他阿片类药物,它是老年癌痛的标准用药。”当然使用时要考虑老年患者的肝肾功能。羟考酮无毒性代谢产物,疗效佳,耐受性好,对老年疼痛患者是更好选择。需要口服吗啡日剂量在60 mg以上时,可考虑使用芬太尼贴剂,老年患者使用芬太尼贴剂时,尤其须警惕呼吸抑制的发生。此外老年人应避免使用激动—拮抗剂如右丙氧芬,另外美沙酮、哌替啶也不推荐在老年癌痛患者中应用。

需要强调的是,老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%~75%。用长效制剂控制稳定疼痛是有利的,当出现爆发痛时,需要的解救剂量也较年轻人小,全天总解救剂量应为每日总剂量的5%,分次给予。

以美施康定为例,在老年重度癌痛患者中,初始剂量从10 mg 每12小时1次开始,同时处方即释吗啡片,以控制爆发痛。如果每日爆发痛的次数≥3次,考虑增加美施康定剂量。根据老年人缓慢加量的原则,按25%的幅度增加剂量,直至达到“3-3”标准。

所有阿片类药物均可引起相似的不良反应,后者在老年患者中更常见,因此临床医师要特别细心关注。针对便秘,通常预防性地给予适当缓泻剂,后者基本要伴随使用阿片类药物的全过程。初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐,通常2~3天后症状逐渐减轻至消失,医生可在止痛开始时给予小剂量止吐药预防。虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍,应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物。

辅助药物能够治疗特殊类型疼痛,改善其他症状,增加主要药物镇痛效果,减轻副作用,但不做常规使用。

总之,老年癌症患者更要强调以镇痛为主的姑息治疗,要对疼痛进行准确评估,了解伴发病的影响,考虑药物的剂量和剂型以及高龄的生理学及药代动力学特征,认真倾听患者心声。在我国,口服吗啡仍然是老年重度癌痛治疗的首选药物。