作者：戎铁华 傅剑华 转自：第三届中国肿瘤学术大会
自Czerny于1877年首例颈段食管癌成功切除和Torek于1913年首例为胸中段食管癌成功切除以来，食管癌与其他肿瘤的外科治疗一样，伴随着抗生素的应用，麻醉技术的发展、输血技术的完善、外科营养技术进展及其他现代科学技术的进步，从开创到发展，并逐渐走向成熟的时代。食管癌外科治疗的发展经历了肿瘤切除，根治切除，扩大根治到综合治疗的历程，食管癌手术切除率达到了83%~94%，5年生存率17%~30%，10年生存率为5.2~24%。为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科同时也必将走向个体化治疗。
一、早期食管癌的治疗
目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋巴结转移的可能，应进行食管癌根治性切除术。
手术治疗早期食管癌远期效果良好（见表1），但创伤大，同时因为双侧迷走神经被切断、贲门被切除、胃的解剖位置发生改变，从而引起一系列胃肠道运动、消化吸收功能的障碍，生活质量降低。其主要的并发症包括肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、反流性食管炎等。
随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大电视内镜、色素内镜），内镜超声检查(EUS)尤其是微型超声探头和EUS引导下细针穿刺吸引活检（FNAB）的临床应用，提高了T、N分期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等治疗早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基矗因而，早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的治疗推进了一大步。
早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosal resection，EEMR)，具有诊断和治疗的双重作用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全，是内镜治疗的首选方法；其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、光动力学治疗（Photodynamic therapy, PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访。应用内镜技术治疗早期食管癌的研究越来越多，取得了良好的治疗效果。据报道在日本内镜下切除早期食管癌的比例已占整个早期食管癌手术的60%以上，已作为首选方法在临床上得以广泛使用。
目前，多数学者认为内镜食管粘膜切除术的适应征：
（1）食管上皮内癌（m1癌）
（2）粘膜内癌(mm癌)和粘膜下癌（sm癌）不伴有淋巴结转移者；
（3）食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生
（4）病灶小于3cm，小于1/2食管周径。
内镜粘膜切除的适应征是相对的，目前mm1癌、mm2癌采用EMR是首选的方法，但对于mm3癌及穿透固有膜的粘膜下癌是否适合食管粘膜切除术，存在很大争议，多数学者认为，粘膜下癌应采用传统开胸手术并行淋巴结清扫，可取得更好的效果。术前病灶范围及浸润深度的准确评估，是治疗成败的关键，目前仍以内镜观察、活检联合超声内镜评估为主。
食管内镜粘膜切除术的主要并发症是：食管的出血、食管穿孔、食管狭窄等。并发症发生率6.8～14.9%，严重的并发症一般少于2％，未见手术死亡的报道。由于方法的不断改进，熟练掌握内镜技术，可完整地切下粘膜层病灶，对粘膜内癌者，完全切除率可达100%，治疗的预后与外科手术治疗的结果不相上下，而对于浸润粘膜全层或粘膜下层的癌灶，非完全切除是其治疗失败的主要原因。所以，治疗后应认真回收标本，评估切除的彻底性，必要时可应用其他治疗方法，如氩离子束凝固术进行补救治疗，还应密切随访观察。
1998年Kodama等发表了日本食管疾病学会调查日本143个医疗中心1990.01～1994.12治疗的2418例早期食管癌患者治疗情况的报告，其中396例接受EEMR治疗，其余接受食管切除手术，其预后主要决定于癌灶的浸润深度，其粘膜癌的5年生存率90～100%，远高于粘膜下癌（65%～75%）。mm1、mm2癌的预后与食管切除术无差异；mm3、sm1、sm2癌的EEMR疗效与非开胸食管切除术相似，略低于开胸食管切除并淋巴结清扫术，但无统计学差异；而sm3癌的EEMR疗效明显低于开胸食管切除并淋巴结清扫术的疗效。EEMR的并发症发生率6.8%，无EEMR引起的死亡病例，对于mm1、mm2癌治疗后复发的患者，再次治疗不影响5年生存率。王国清等对在食管癌高发区林县普查中诊断的154例癌前病变及早期食管癌病人进行了EEMR治疗，共切除187个病灶，切除病灶最大者3.4x1.9cm，完全切除率44.8%(69/154)，非完全切除率及存在卫星病灶者占64.3%（99/154），后者采用了氩离子束凝固术（Argon Plasma Coagulation, APC）进行了补充治疗。未报道远期疗效。其并发症有：小动脉出血11.7%，经局部注射肾上腺素或APC治疗后止血；食管穿孔2例（1.3%），1例行急诊手术治疗，1例内科治愈；粘膜撕裂3例，术后2个月形成轻度狭窄。
二、食管癌的微创治疗
进入90年代后,腹腔镜、胸腔镜等“镜下手术”得到了快速的发展,同时在上消化道外科领域中也得到了相应发展和应用,自1992年Cushierid等报道应用于食管癌切除以来，该方法受到广泛的关注。食管癌手术可以分为胸腔镜下食管切除术,胸腔镜辅助下的食管切除术(大开胸食管切除术,小开胸食管切除术),纵隔镜下食管切除术。无论是哪一种手术,通过镜像的利用,与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性,同时也减轻了患者术后的疼痛，所以，胸腔镜、纵隔镜使用的适应征方面均有逐步扩大的趋势。
但是,能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有很多争议。虽然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创伤,但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所造成的创伤, 综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少呼吸合并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报道。所以,能否在胸腔镜下安全地施行手术,并取得与开胸食管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问题。迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待于临床上进一步探索实践。
Osugi等对77例采用VATS的5cm小切口和75例传统开胸进行非随机对照研究，平均胸腔镜的操作时间是227 v.s186分钟(p=0.031)，平均失血量为284 v.s310毫升，肺活量平均减少15% v.s 22% (p=