肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。虽然100多年来人类与肺癌进行了不懈的斗争并取得了许多突破性的进展，再也不是“华佗无奈小虫何”了。但是，我们同时也应看到肺癌的治疗效果仍不尽人意，局部晚期非小细胞肺癌（locally advanced non-small cell lung cancer, LA CLC）的治疗问题尤为棘手，有关其治疗的方法、模式以及局部晚期非小细胞肺癌扩大性手术的应用指征等仍存在较多争议。本文拟就近年来国内外有关局部晚期非小细胞肺癌扩大性手术的应用指征及进展作一介绍，希望对从事肺癌临床研究的同道有所裨益。

1 什么是LA CLC？

LA CLC是指已伴有纵隔淋巴结（N2）和锁骨上淋巴结（N3）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, CLC）。侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸的 CLC。按照国际抗癌联盟1997年国际肺癌分期标准，LA CLC为IIIA期和IIIB期肺癌。据文献报道，LA CLC约占 CLC的60%～70％，占全部肺癌的50%左右。

2 LA CLC的分类

关于LA CLC的分类问题，目前尚无统一的观点。根据作者自己的经验和观点，从选择治疗方法的角度出发，可把LA CLC分为“可切除”和“不可切除”两大类；从治疗结果看，可把LA CLC分为“偶然性LA CLC”、“边缘性LA CLC”和“真性LA CLC”三类。“偶然性LA CLC”（incidentally LA CLC）包括术前临床分期I、II期，但术后病理检查才发现有纵隔淋巴结转移的病例。“边缘性LA CLC”（marginally LA CLC）是指影像学上有淋巴结肿大，术前临床诊断为IIIA期，以及肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的IIIB期肺癌。“真性LA CLC”（really LA CLC）是指通过剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管、已不能切除的肺癌。“真性LA CLC”在不同的医院，甚至在相同医院的不同医疗组，其概念可能不完全相同。在某一医院经剖胸探查认为是不能切除的“真性LA CLC”，而在另一医院再次开胸，能作到肿瘤根治性切除，使其变成为“边缘性局部晚期肺癌”。

3 扩大上腔静脉切除重建术

3.1概述 上腔静脉引流人体上半身的血液回流到心脏。由于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，出现上肢、颈和颜面部发绀、水肿，以及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征，叫上腔静脉综合征（Superior vena cava syndrome, SVCS）。导致上腔静脉综合征的病因大多数为恶性肿瘤，其中肺癌约占85%左右。

肺癌合并上腔静脉综合征是肺癌的严重并发症之一，也是导致患者死亡的最主要原因，绝大多数患者在3个月内死亡。肺癌上腔静脉综合征的早期治疗方法是脱水、激素、放疗和化疗。脱水、放疗和化疗治疗虽可暂时部分缓解上腔静脉梗阻，但所有患者均在短期内因上腔静脉梗阻加重，颅内高压，或肺癌转移而死亡。在60年代中后期国内外部分学者曾尝试应用大隐静脉—颈外静脉转流术治疗肺癌SVCS。由于大隐静脉口径小，分流血流量有限，加之未能切除肺癌，绝大多数患者在3～6个月内死亡。80年代末国外学者曾应用左无名静脉—右心房人造血管旁路术治疗肺癌SVCS。由于肺癌SVCS患者上腔静脉梗阻后左右无名静脉内常有血栓形成，血栓亦容易延伸至人造血管左无名静脉吻合口，故移植的人造血管常常在术后短期内有血栓形成，患者多在半年内死亡。20世纪90年代初国外学者相继开展肺切除扩大受侵的上腔静脉切除，人造血管置换治疗肺癌SVCS。Magnan等报道10例肺癌SVCS施行上腔静脉切除、人造血管重建术，1、3和5年生存率分另为70%、25%和12.5%。周清华等在国内最早开展肺切除扩大全上腔静脉切除人造血管置换治疗肺癌SVCS，从1990年4月至2001年4月，共对61例肺癌SVCS患者施行肺切除全上腔静脉切除，人造血管重建术。术后1、3和5年生存率分别为80.65%、59.68%和29.17%。国内外资料均显示，扩大上腔静脉切除能明显提高肺癌SVCS患者的近期和远期生存率，改善患者预后。

3.2 肺癌侵犯上腔静脉的方式和病理分型 肺癌侵犯上腔静脉可分为肺癌直接侵犯上腔静脉和肺癌上纵隔转移淋巴结穿透淋巴结包膜，转移淋巴结中的肺癌侵犯上腔静脉两种方式，其中肺癌直接侵犯上腔静脉占95%以上，仅在极个别患者中出现后一种方式。有关肺癌侵犯上腔静脉的分型问题，各作者有不同的分型方法。William Standford根据上腔静脉狭窄程度将肺癌上腔静脉SVCS分为四型：

I型：上腔静脉部分梗阻（﹤90%），伴奇静脉与右心房通路开放。

II型：上腔静脉几乎完全梗阻（﹥90%），伴奇静脉的顺行方向向右心房流注。

III型：上腔静脉几乎完全梗阻（﹥90%），伴奇静脉血逆流。

IV型：上腔静脉完全梗阻，伴一支或多支大的腔静脉属支（包括奇静脉系统）阻塞。

周清华根据肺癌侵及上腔静脉的部位不同将其分为五型：

I型（奇静脉弓上型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以上的上腔静脉，表现为上半身明显水肿和上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉系统血流通过：①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→奇静脉→上腔静脉→右心房；②胸廊内、心包膈静脉、胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心。

II型（奇静脉弓型）：肺癌侵犯奇静脉弓段上腔静脉，表现为上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉血流经：①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房；②经胸廊内及心包膈静脉→下腔静脉→右心房；③经胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心.。

III型（奇静脉弓下型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以下上腔静脉，临床上上半身水肿、上半身浅静脉扩张均不如弓上型和弓型明显。此型上腔静脉血流经：①上腔静脉→奇静脉→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房；②部分血流可经胸廓内及心包膈静脉，以及胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心。

IV型（混合型）：此型有3种亚型，即①奇静脉弓上型 奇静脉弓型，其临床表现和上腔静脉血液经侧支循环回流情况同奇静脉弓上型；②奇静脉弓下型 奇静脉弓型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓型；③全上腔静脉受累型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓上型。

V型（上腔静脉癌栓型）：此型的特点是肺癌先侵及上腔静脉壁，然后穿过上腔静脉壁全层进入上腔静脉腔内，在上腔静脉腔内形成癌栓。癌栓沿血液方向不断延伸，并不断长大，癌栓增大后可造成上腔静脉腔的完全阻塞，少数癌栓可延伸进入右心房腔内。

3.3肺癌SVCS的扩大切除术

3.3.1肺切除扩大部分

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