1 概述
原发性肝癌发病率上升，2000年发病数（包括台湾）为34.7万人，约占全世界原发性肝癌的50%左右。原发性肝癌死亡率未降，我国原发性肝癌平均死亡为20.40/10万/每年（城市为19.98/10万/每年，农村为23.59/10万/每年）。
肝细胞癌仍然是肝切除术最常见的指征，外科手术是目前唯一可能治愈肝癌的方法。虽然在高危人群进行筛查和影像检查可获得肝癌的早期诊断，但总体来说首次可切除率仍然是相当低的，据估计大约为20%～30%。
尽管过去二十余年在肝细胞癌领域内许多治疗方法获得很大进展，可是就世界范围来说，肝细胞癌仍然是癌症死亡的一个主要原因。在我国肝癌为癌症死亡的第二位。
在世界上多数有经验的肝癌治疗中心，肝癌肝切除术的5年生存率为25%～50%。部分肝切除术后围手术期死亡率小于5%。手术前肝功能评估是降低肝切除术后肝衰竭的要点之一。
吴孟超等（2002）报告1998年1月～1999年12月施行肝癌肝切除术，全部并发症率仅为4.09%，手术死亡率为0.40%。芮静安等（2001）报告，1993年1月～1999年6月外科治疗大肝癌和巨大肝癌191例，其中包括肝左、右三区切除术。由于施行常温下一次性肝门阻断法行肝切除术，并施行手术中超声定位和超声解剖刀等，手术死亡率为1.6%，1年，3年和5年生存率分别为75.8%、45.6%和30.4%。芮静安（2002）报告20年来肝癌肝切除术的手术死亡率，1983～1992年手术死亡率为0%，1993～2002年手术死亡率为1.6%。
近二十年来的进展进一步指明：
①肝切除术是治疗可切除肝癌的主要方法。
②正确掌握肝切除术的无血技术和肝内解剖技术是完成肝切除术，降低手术并发症和手术死亡率的要
素。
③专业化队伍的形成有利于提高肝外科技术。
④肝切除术，甚至肝移植术，已成为肝癌的常规疗法。
外科医生对肝癌治疗应有两个明确目标：
①延长生存时间。
②维持良好的生活质量，并不断努力引导病人对治疗怀有希望和积极配合治疗。
2 术前肝脏储备功能的评估
肝衰竭是肝硬化病人肝切除术后死亡和合并长期并发症的主要原因。手术前必须严格评估肝功能。
众多学者为了增加肝功能测定的准确度作了大量工作。Haseguwa (1987) 、Makuuchi (1993)和范上达(1995)等增加了靛青绿清除试验。王少斌、芮静安等(1997)报告通过测定支链氨基酸（branch chain amino acid, BCAA）与芳香氨基酸（aromatic amino acid，AAA）比值（BCAA/AAA）、丙氨酸转氨酶（ALT）、白蛋白/球蛋白比值（A/G）和凝血酶原活动度（PTA）对肝癌患者进行术前肝功能储备的评估，并初步报告了国人的正常值。BCAA/AAA>2者，大型肝切除术后恢复好；BCAA/AAA<1者，大型肝切除术后可能发生肝功能衰竭。Bruix等报告(1996)测定门静脉压梯度，大于10mmHg者全部于术后发生失代偿性肝衰竭。
大型肝切除的限度
试验 大型肝切除术禁忌
Child-Pugh 积分>8
血清丙氨酸转氨酶（ALT） 大于正常值两倍
15分钟靛青率保留率（ICGR15） >10％
尿素氮合成 <6g/日
肝静脉压梯度 >10mmHg
3 围手术期处理
3.1 围手术期输血 近年的研究表明，肝癌肝切除时不输外源血可降低术后复发率，改善患者的预后。芮静安等（2002）报告51例（其中原发性肝癌29例）大型肝切除术不输血（其中包括肝右三区切除术—肝极限切除术）的回顾性临床研究，并以同期术中输血肝切除术患者60例（其中包括原发性肝癌48例）作为对照组。结果表明，临床研究组（未输血组）手术死亡率为0％，并发症率为9.8%，其中肝癌患者的1、2、3年复发率分别为24.1%、27.6%和31.0%。与对照组相应结果有显著差异（P<0.05）。
Lentschener (2002)报告60％肝切除术不需要输血。Makuuchi (2002) 报告90％以上肝切除术可不输血。
3.2 门静脉栓塞 根据术前肝功能评估，对于肝细胞癌肝硬化者，为了减少肝切除术后肝衰竭，在术前2～4周可对切除侧肝脏用明胶海绵施行经皮门静脉栓塞术。门静脉栓塞术后可增加健侧肝脏容量，以适应大型肝切除术。
3.3 术中B超应用 手术中B超（IOUS）通常用作肝肿瘤分期的进一步判定，对于肝切除术候选者也是具有诊断价值的金指标，可避免不必要的姑息性肝脏切除术，在外科决策中具有重要价值。
Zacherl （2002）报告肝脏恶性肿瘤149例的回顾性研究（肝转移癌61例，原发性肝癌52例，其他36例），结果指出：CT、螺旋CT、MRI和IOUS对于肝肿瘤测定的敏感性分别为76.9%、90.9%、93.0%和99.3%。
3.4 关于肝内解剖技术 超声解剖器，亦称超声手术刀，其应用使失血量减少，手术野十分清晰，适用于肝门区肿瘤的切除。
4 肝切除术控制出血的方法
有全肝血流阻断法、局部肝血流阻断法和入肝血流阻断法等。吴孟超教授是我国施行间歇性入肝血流阻断法的先行者和倡导者。1987年芮静安报告入肝血流一次性阻断法肝切除术，最长可一次阻断40余分钟。笔者用此法行肝切除术538例，可适用于半肝切除术、肝中叶切除术和左、右肝三区切除术（肝极限切除术）。
5 肝癌的解剖切除和非解剖切除
肝切除术按两个范畴分类，即解剖切除术和非解剖切除术。一般情况下取决于两点，即肿瘤大小和肝硬化程度。
Muratore等（2003）报告96例Child-Pugh A，<5cm伴有肝硬化的肝细胞癌。其中72例行解剖切除，其无瘤中位生存期和5年生存率明显优于非解剖切除。
多变量分析表明，年龄≥70岁、性别、HBV和HCV血清学参数、转氨酶水平、AFP水平、多发病灶、无瘤边缘≥1cm以及Edmo on-Steiner分级1～2或3～4等等均不是重要的预后因素，而微血管侵入是唯一与生存相关的重要因素。
解剖切除和非解剖切除的无瘤中位生存期和5年生存率
病例数 无瘤中位生存期（月） 5年生存率
解剖切除 72