1 膀胱癌的基本概念

膀胱癌是常见恶性肿瘤之一，美国男性第4位、女性第8位的癌是膀胱癌；[1,2]1996年中国卫生部肿瘤防治办公室发表常见恶性肿瘤中，将膀胱癌列到第10位。因此，防治膀胱癌在防治恶性肿瘤中占一定地位。

膀胱癌在临床上有3个主要类型：表浅、侵袭和转移。这3型的治疗方针完全不一样，表浅肿瘤处理的目的是局部治疗及预防复发；侵袭型主要是膀胱壁受侵。治疗目的是采用综合治疗手段达到根治目的，而且尽可能保存膀胱；[3,4]治疗转移病例需要系统的全身化疗，辅以放疗，争取根治，或延长生命、减轻症状，提高生存质量。[2,5]

膀胱癌来源于膀胱嵴，因此90%以上是移行细胞癌（TCC），大约8%是鳞癌，2%是腺癌，还包括发病率很低的未分化癌（小细胞癌）。TCC中，80%是乳头状生长形式，分化较好，表浅型居多；20%是实体瘤，分化差，易侵入肌层，侵袭性居多。原位癌不超过2%，不会并发侵袭型肿瘤。[6]膀胱癌淋巴路播散第一站为盆腔髂内、外淋巴结；第二站为髂总淋巴结，腹主动脉周围及腔静脉周围淋巴结。

膀胱癌临床主要症状是镜下或肉眼血尿，见于80%的患者，血尿为全血尿，无痛性。其次为尿频及排尿困难，偶有痛性淋漓。确诊膀胱癌时，除一般检查之外，应行经尿道（膀胱）肿瘤切除术（TURBT），尽可能切除全部可见肿瘤。TURBT的任务是评估肿瘤的深度与范围，以利于分期。特别重视探查扁平、柔软、发红的粘膜范围，有可能隐藏原位癌。CT / MR检查能提示肌层受侵深度，但对淋巴结转移并不能完全正确提示，因此CT / MR对脏器外病灶检查不敏感。临床评估经常低于实际病灶范围，因此，术后病理分期有更重要的作用。膀胱癌及临床检查肿瘤侵袭深度与病理标本上肿瘤侵袭深度相符合只有50%～60%的病例。[1]

膀胱癌目前所用的分期系统是1997年的TNM系统，侵入肌层的肿瘤分浅肌层的T2a和深肌层的T2b，扩散到膀胱外为T3和T4。另外UICC的分期系统，也有一定实用价值，但逐渐被新的分期系统所取代。

2 表浅膀胱癌的治疗

首次确诊的膀胱癌中，70%～80%是表浅肿瘤（Ta、T1或Tis），用保存膀胱的保守治疗可获成功。包括TURBT及膀胱内治疗。常用的膀胱灌注药物有卡介苗（BCG）、噻替派（Thio—Tepa）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）等。几个随机试验证明：BCG可减少肿瘤进展，可改进生存率和降低复发率；其他药物只能降低短期复发率，不能降低肿瘤进展率，也未能改进生存率。[1]用干扰素或photodynamic进行膀胱内灌注的疗效尚有待报告。

大部分表浅膀胱癌用外照射不可能有好处，只有T1G3的肿瘤患者，在TURBT后同时化、放疗，5年和10年全组生存率为77%和61%；保存膀胱的生存率为55%和45%。如果选择T<5cm的病例，复发率为15%～28%，5年生存率为70%～80%。[2]

3 肌层受侵膀胱癌的治疗

肌层受侵膀胱癌的治疗目前分为保存膀胱与不保存膀胱两种方法。泌尿外科较为普遍的方法是手术根治切除膀胱。保存膀胱的治疗方法至少有10余年的历史，主要用外照射为主的综合治疗方法。

3.1 根治性膀胱切除术与外照射放疗的随机试验 1985年开始4个随机的Ⅲ期试验，比较术前放疗 膀胱切除术与外照射放疗 持续存在残余病灶或复发病例作膀胱切除术挽救治疗的结果。1997年Miller报告M.D.Anderson的随机试验结果，患者均为T3、35例膀胱切除术患者5年生存率45%，对比32例外照射治疗组仅22%。这个试验说明：T3肿瘤单用外照射肯定不能根治。英国泌尿协作组（UCG）报告187例随机试验结果，98例膀胱切除术患者5年和10年生存率分别为39%和19%，91例用外照射放疗，残存病灶和复发后用膀胱切除术挽救，5年和10年生存率分别为28%和15%，两组统计学无差异。这个随机试验进行亚组分析，发现女性单外照射放疗组和男性60岁以下膀胱切除组生存率都有好处。1991年丹麦国家膀胱癌组进行与英国相同分组的随机试验，2组在全组生存率上没有统计学差异。183例患者，中位随访50个月。局部和盆腔复发率，单放疗组35%，膀胱切除组6.8%。单放疗组28.4%（27/ 95）因肿瘤持续存在或复发行膀胱切除术。转移率二组相似，5年分别为35%和32%。Cutter等报告72例随机试验，5年生存率及无远位转移率，膀胱切除组分别为27%和38%，单放疗复发后行膀胱切除术组为40%和31%。MSKCC报告用M-VAC新辅助化疗 延迟膀胱切除术。未能改进5年全组生存率。

3.2 膀胱根治切除术后的辅助化疗 肌层受累的膀胱癌，标准治疗仍然是膀胱切除术，尽管20年来手术的并发症和死亡率已有明显降低，使70%的肌层受累和限局于膀胱的肿瘤行根治术治疗，但术后仅有30%的患者可能得到永久的局部控制。

肌层受累的膀胱癌在行根治性切除术后3年内约50%的病例出现远位转移，包括DDP的联合化疗，对有转移的膀胱癌客观反应率是50%，使用最广泛的MTX、VBL、ADM、和DDP（MVAC）方案，中位生存期大约为13个月，5年无病生存率为3%，在此基础上进行了几项术前（新辅助）与术后（辅助）化疗，目的是改进全组生存率和减少远位转移，但几个随机前瞻试验术前单药或多药新辅助化疗 膀胱切除术，未能使生存率有改进。[7,8]

⑴辅助化疗 在根治性膀胱切除术后给予辅助化疗，目的是减少局部复发和远位转移的危险。优点是：①患者有精确的分期；②只有高危复发的患者予以治疗；③不影响正规的首选治疗。但辅助化疗也有缺点；①未能及时治疗全身隐匿的病灶；②不能评估肿瘤对化疗的反应；③术后患者有并发症或耐受性差，难以给予加强剂量的治疗。[7]

已经发表了4个根治性膀胱切除术后辅助化疗的随机试验（表1）。Ski er等报告南加州大学91例深部侵袭（pT3、pT4）或有盆腔淋巴结转移的膀胱癌，在根治性膀胱切除术及盆腔淋巴结清扫术后，随机分配到DDP、CTX和ADM（CISCA）化疗4个周期组及观察组。结果两组无病生存率、全组生存率有明显差异。从亚组分析：化疗对无淋巴结转移及只有一个淋巴结转移的患者有益，对有2个以上淋巴结转移的病例没有好处。[6~8]

Conte等检查88例膀胱癌切除标本中p53的变化。辅助化疗后p53有改变的患者，生存率提高2.6倍。辅助化疗对野生型p53无效。

Studer等报告瑞士的资料，77例肌层受累pT2—pT4a的膀胱癌患者，根治切除术后，分为用DDP单药3个周期及观察组，结果两组无复发生存率及全组生存率无区别。这一组病例数太少，化疗只用单药DDP，只有10%的患者有淋巴结转移，因此结论不一定准确。

Stockle等报告德国的试验，患者为pT3b、pT4a或盆腔淋巴结阳性，在膀胱根治切除术后，分为用3个周期MVAC或MVEC（E为E-ADM）组及不用化

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