病历摘要
患者,男性,51岁。因反复上腹不适8年,发现双侧肾上腺占位性病变24天,于2003年10月入院。
患者于8年前无明显诱因出现上腹部不适,饱胀、嗳气,在当地医院做胃镜示“慢性浅表性胃炎”,对症治疗2~3个月后症状缓解而自行停止治疗;此后偶有上腹部不适,但皆未在意。入院前24天病人又出现上腹部饱胀不适,且较以往加重,在当地医院做腹部CT示“双侧肾上腺占位,转移瘤可能”。生化检查癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、肝功能等指标均正常。为进一步明确诊断而转入我院。追问病史,病人自发病以来无头晕、头痛,无血压升高、面色苍白、大汗淋漓、心悸等,无软瘫及肢体乏力,无呕吐腹泻,无体重减轻。患者平素体健,已戒烟酒8年。其父因肺癌去世。
入院查体 体温、脉搏、呼吸均正常,血压130/80 mmHg,一般情况良好,神志清,全身皮肤和黏膜无黄染、紫纹,无色素沉着和出血点。浅表淋巴结未触及肿大,甲状腺不肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率84次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛和反跳痛,肠鸣音正常,双肾区叩击痛(-)。双下肢无水肿,神经反射正常。
实验室检查 血尿粪常规正常,肝肾功能和血脂、血电解质及24h尿电解质均正常。网织红细胞计数1.3%(正常值0.5%~1.5%,下同),血沉12.0 mm/h(0~15 mm/h);乳酸脱氢酶746 IU/L(91~192 IU/L); 血β2-微球蛋白(MG)3.4 ng/ml(1.4~3.4 ng/ml),尿β2-MG 160 ng/ml (<150 ng/ml);糖类抗原CA125、CA199正常;CEA、AFP、甲状腺功能均正常;血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素II、血醛固酮、24h尿醛固酮、尿肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺均正常;血皮质醇(F)8 am 16.3 μg/dl,4 pm 4.8 μg/dl,12 pm 5.7 μg/dl;二次尿F分别是:48 μg /24h和62 μg /24h(20~90μg /24h);二次血促肾上腺皮质激素(ACTH)均正常。心电图正常。
影像学检查:X线胸部正位片示:两肺纹理增多,稍模糊。头颅及颈部CT平扫未见异常。腹部B超示“双侧肾上腺实质性占位,右侧肾上腺区见一大小为6.4 cm×7.5 cm×8.0 cm低回声区,左侧肾上腺区见一大小为1.1 cmm×5.6 cm×5.5 cm低回声区,形态均呈类园形,边界清,内回声欠均匀”。双肾上腺CT平扫加增强(见图1):双侧肾上腺区均可见一椭圆形软组织密度影,密度均匀,边缘光整,右侧约为7.35 cm×4.74 cm,左侧为7.44 cm×4.67 cm。平扫CT值约为35 Hu;增强图像显示轻度强化,CT值为45 Hu。所见部分双肾形态大小位置正常,未见异常密度影,腹膜后未见异常淋巴结影。18F-氟脱氧葡萄糖(FDG) 正电子发射体层扫描(PET)检查显示:双侧肾上腺恶性肿瘤。
诊治经过 在排除双侧嗜铬细胞瘤的前提下,为进一步明确肿瘤的性质,在CT引导下行一侧肾上腺穿刺活检,镜下见少量散在小圆形细胞,核大深染,异型,分裂相易见。病理诊断:恶性肿瘤,免疫组化标记结果符合非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型;免疫组化标记:异常细胞白细胞共同抗原(LCA)阳性,全B淋巴细胞抗原(L26,CD79a)阳性,CD3阴性,上皮膜抗原(EMA)阴性,混合型细胞角蛋白(AE1/AE3)阴性,过氧化物酶(MPO)和波形蛋白(VIM)阴性(见图2,3)。基因重排病理结果提示:免疫球蛋白重链框架2A区和3A区(IgH Fr2AFr3A)克隆性重排,抗原T细胞受体无克隆性重排。
骨穿结果显示,骨髓高度增生活跃,粒、红、巨三系均增生活跃,粒红比下降,血小板散在或小簇可见。根据临床特点、生化检查、影像学检查和活检结果,诊断为双侧肾上腺原发性淋巴瘤。
遂予以患者CHOP方案(环磷酰胺,长春新碱,米托蒽醌,泼尼松)进行诱导治疗,化疗后患者病情稳定;21天后又入院行第二次强化治疗,第二次化疗前病人血清乳酸脱氢酶已恢复正常(126 IU/L),24小时尿皮质醇237.4 μg/dl,血ACTH 12.5 pg/ml。双肾上腺CT平扫加增强结果示:化疗后双肾上腺与治疗前CT片比较肿块明显缩小(见图2)。腹部B超示:右侧肾上腺区肿物为4.9 cm×1.0 cm×2.8 cm,左侧肾上腺区肿物为3.5 cm×1.3 cm×0.69 cm。综上提示患者经过化疗后,肿块显著缩小,化疗有效。此后患者一直在我院进行化疗,疗程中肾上腺皮质功能维持正常水平,但于2004年11月出现后腹膜淋巴结和肝内淋巴结肿大,2005年6月30日病人因并发肺部感染、高热,经抢救无效死亡。从确诊至病逝共计20个月。
讨 论
> 肾上腺偶发瘤是指因肾上腺以外的疾病或查体时行影像学检查而发现的肾上腺占位性病变。它属于一类特殊疾病的定义,而不是诊断。随着B超、CT及MRI等影像学技术的普及与发展,人们可以发现越来越多的偶发瘤。文献报道在中年人群,肾上腺偶发瘤的发生率约3%, 而在老年人群可高达10%。临床上肾上腺偶发瘤常见于肾上腺髓样脂肪瘤、肾上腺囊肿、肾上腺血肿、肾上腺腺瘤、肾上腺癌肿以及肾上腺转移性肿瘤等等,而双侧肾上腺偶发瘤罕见。由于肾上腺偶发瘤多缺乏临床表型,因此鉴别诊断较困难,应注意:第一,病人的体征、表现及其他转移相关表现的识别;第二,肾上腺皮质和髓质功能的评定;第三,影像学检查手段如B超、CT和MRI及核素检查间的相互补充和印证,此不仅对定性定位诊断有帮助,而且对日后随访中治疗效果评定至关重要。CT扫描通常能区分肾上腺良、恶性肿瘤,如肾上腺皮质腺瘤往往呈均质型,低密度,圆形或卵圆形,边界清楚规则;相反,肾上腺皮质癌往往密度不均,形状和边界不清;第四,在以上措施仍不能明确病因且基本排除嗜铬细胞瘤的基础上,则可采取穿刺活检等侵入性检查手段以明确诊断。
本患者的临床特点有:(1)中年男性,因腹部不适常规B超时发现双侧肾上腺占位;(2)CT、MRI和PET皆证实双侧肾上腺占位;(3)血LDH明显上升,血β2-MG正常高限,尿β2-MG升高;(4)无肾上腺皮质和髓质功能增强或降低的临床表现和生化异常;(5)穿刺活检示细胞核大深染,异型,分裂相易见;(6)免疫组化示有特异性肿瘤标志物;(7)骨髓穿刺和活检正常。根据上述特点确诊为双侧肾上腺原发性淋巴瘤。
恶性淋巴瘤是一种源于淋巴造血组织的实体瘤,其发病可能与病毒感染、机体免疫缺陷有关。淋巴瘤可分为霍奇金病与非霍奇金病两类。临床表现大多首先侵犯浅表淋巴结或深部淋巴结,少数以结外组织(器官)为首发表现。源于内分泌器官的恶性淋巴瘤少见,只占结外组织的3