作者：王思愚 区 伟 曾智凡 林勇斌 叶 雄
Ⅲ期N2非小细胞肺癌（ CLC）居临床就诊的肺癌患者的1/3以上，其外科治疗5年生存率仅有15%左右[1]，从治疗学的观点看，ⅢAN2 CLC可分为可切除和不可切除两大类，可切除的ⅢAN2 CLC包括了影像学上单站或多站纵隔淋巴结转移但估计能完全切除的病例，称为偶然性的ⅢAN2，不可切除的ⅢAN2 CLC包括了影像学上有纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的患者，称为边缘性的ⅢAN2。根据我们医院的经验[2]，由于多区域纵隔淋巴结转移的患者其单一外科治疗的生存率低，我们将纵隔淋巴结转移范围超过2个区域以上者，纳入边缘性的ⅢAN2。对于这部分患者的治疗目前达成的共识是化疗加放疗优于单纯的放疗，同步化放疗优于序贯化放疗，但前者放射性食管炎的发生率明显高于后者。而争议的问题是：(1)化放疗后是否 “巩固化疗”；（2）化放疗前是否诱导化疗；（3）外科手术是否参与，什么时候参与。至今仍没有III期临床研究的结果可回答这些问题。
一、不可切除IIIA-N2期 CLC诱导化疗后手术的II期临床研究结果
1999年1月~2002年12月，我院对76例不可切除IIIA-N2期 CLC诱导化疗后进行手术。76例IIIA-N2期 CLC患者中，男54例，女22例，中位年龄56岁（见表1）。所有患者经胸片、胸腹部加脑部CT、纤支镜，21例（27%）行纵隔镜检查，确诊为不可切除IIIA-N2期 CLC。不可切除指的是技术上的原因导致不能完全切除（包括影像学上有纵隔的团块状阴影，或纵隔淋巴结转移范围超过2个区域以上，纵隔镜检查阳性的患者），经过包括胸外科、放疗科、化疗科、影像科在内的专家会诊后确定。病例入选标准：年龄≤70岁；病理确诊后的不可切除IIIA-N2期 CLC；K 评分≥70；一月内体重指数下降＜5%；预计生存期超过6个月；患者及家属知情后同意。所有患者均接受诺维本（NVB，25mg/m2，第1天、第5天）加卡铂（300 mg/m2，第1天）化疗两个周期，第二周期化疗后3周行胸部CT检查，经专家组会诊，重新评估能否手术切除，对化疗效果达到PR或CR，估计能完全切除可能性大者共64例行剖胸探查术，化疗后评价为SD或PD者12例行化放疗。完全切除（肺叶或全肺切除加纵隔淋巴结清扫术，至少达到R1），56例术后继续给予诺维本加卡铂化疗两个周期，不完全切除8例另加局部放疗后再行两周期化疗，所有入选患者均按期完成治疗计划。随访截至时间为2003年5月31日，随访率为100%。结果如下：
（1）术前诱导化疗对手术安全性的影响：所有手术的病例平均手术时间为3.2小时，术中平均出血量为425毫升；平均ICU留观、术后住院时间为3天、12天。64例手术的患者围手术期中，1例发生肺感染，5例出现心律失常，1例术后第8天出现支气管残端瘘，经治疗后治愈，故无围手术期死亡率。
（2）术前诱导化疗疗效评价：见表2。76例患者中，CR PR者64例（84%），其中1例患者化疗后达到临床CR，但术后组织学仍见癌残留（包括纵隔淋巴结）。SD PD者12例（16%）。
（3）生存率：76例不可切除的IIIA-N2期 CLC经诱导化疗后手术或放疗，中位生存期为18.6月，1年、2年、3年生存率分别为64%、39%、25%。其中，完全切除后的56例患者中位生存期为28.2月，1年、2年、3年生存率分别为70%、52%、38%；不完全切除的8例患者中位生存期为12.4月；诱导化疗后放疗的12例患者，中位生存期为10.2月。
表1 76例患者的临床特征[例（%）]
化疗前（例数） 化疗后（例数）
性别
男 54（71）
女 22（29）
中位年龄（岁） 56
病理类型
鳞癌 32（42）
腺癌 28（37）
大细胞 11（14）
其他 5（7）
N因素（大小）
＜1.5厘米 0 42（55）
1.5~2.5厘米 32（42） 22（29）
＞2.5厘米 44（58） 12（16）
T因数
T1 6（8） 29（38）
T2 32（42） 35（46）
T3 35（46） 10（14）
T4 3（4） 2（2）
治疗
手术 64（84）
完全切除 56（73）
不完全切除 8（11）
放疗 12（16）
表2 术前化疗疗效评价[例（%）]
化疗反应 例数
CR 1（1）
PR 63（83）
SD 10（14）
PD 2（2）
表3 影响生存的因数分析
影响因数 单因数分析P值 多因数分析P值 95%CI
年龄 0.15
性别 0.7
组织类型 0.55
N2大小 0.01 0.54
T因数 0.05 0.56
对化疗的反应 0.0001 0.0001 2.26-4.79
手术性质 0.01 0.01 1.98-3.12
（4） 影响生存的因数分析结果：见表3，单因数分析结果中N2大孝T因数、对化疗的反应、手术性质对生存率有显著性的影响，但多因数分析结果提示只有对化疗的反应、手术性质两个因数对生存率的影响具有显著性的差别。
本文结果提示不可切除的IIIAN2期非小细胞肺癌经过两个疗程的NVB＋卡铂的诱导化疗后，84%（64／76）的患者可转化为手术切除，其中56例患者获得完全切除（肺叶和全肺切除加纵隔淋巴结清扫术），8例为不完全切除，进一步说明术前诱导化疗提高了非小细胞肺癌的切除率，而并没有增加围手术期的合并症及死亡率。完全切除后的56例患者中位生存期为28.2月，1年、2年、3年生存率分别为70%、52%、38%；为不可