作者：吴一龙
进入21世纪，临床肿瘤学呈现一个明显的特点：即大样本临床随机研究明显加速，其研究结果，正在不断地改变我们的临床实践。本文就非小细胞肺癌多学科综合治疗的最新结果作一介绍，希望有益于读者、有益于我国的肺癌临床实践。
一、非小细胞肺癌完全切除术后的辅助化疗
从2003年开始，每年的ASCO大会，总要给人带来有关非小细胞肺癌术后辅助化疗的好消息。2003年有IALT，2004年有BR10和GALGB9633。2005年呢？被称为ANITA的研究，报告了术后 方案辅助化疗随机对照研究长达70个月的随访结果，再一次地证实了术后辅助化疗相对于单独手术的生存优势（表1）。多变量分析显示，除了没有淋巴结转移、分期较早和年龄< 55岁三个自身因素之外，辅助化疗是影响生存的重要因子（P=0.002）[1]。
表1 NVP CDDP辅助化疗的ANITA临床试验研究结果
两组差距 单手术组 NVP CDDP组
例数 433 407
中位生存时间（月） 43.8 65.8 HR= 0.79; P= .013
中位无复发时间（月） 36.3 20.7 HR=0.76; P = .002
1年生存率（%） 3.1 80.4 83.5
2年生存率（%） 5.1 62.8 67.9 P=0.013
5年生存率（%） I期 II期 IIIA期 8.6 42.6 63 39 26 51.2 62 52 42
7年生存率 8.4 36.8 45.3
受近年几个随机研究阳性结果的影响，许多将单独手术作为对照组的临床研究（不管是新辅助化疗还是辅助化疗）均宣布提前终止。这无疑是一个信号：越来越多的证据支持将辅助化疗作为非小细胞肺癌完全切除术后的常规治疗。
问题在于，临床上是否能更精确地选择更特定化的患者进行术后辅助化疗呢？表2将近年取得阳性结果的大规模多中心临床试验综合在一起，不难发现， 方案适合于Ⅱ期和ⅢA期的 CLC的术后辅助化疗，而ⅠB 期的术后辅助化疗，就目前的证据而言，应选择泰素卡铂方案为好。
表2 从辅助化疗获益的特定人群
研究方案 辅助化疗方案 获益患者
IALT（2003） 铂和长春碱类 Ⅲ 期或N2获益最大
CALGB（2004） TC方案 ⅠB 期
JBR10（2004） 方案 ⅡA和ⅡB N1，非ⅠB
ANITA（2005） 方案 Ⅱ期和ⅢA，非ⅠB
二、非小细胞肺癌的术前化疗
随着对非小细胞肺癌辅助化疗的不断肯定，有关术前化疗的研究再次引起人们的注意。Pisters报道了迄今为止最大宗的一项术前化疗、也是人们一直在关注的由SWOG牵头，有ACOSOG、ECOG、NCCTG、NCIC和RTOG等协作组织一起参加的S9900研究[2]。该研究的入组对象为ⅠB~ⅢA(T3N0-1非N2)期的病人，原预计入组600例，因辅助化疗已有阳性结果，再用单独手术做对照不符合伦理学原则，因此尽管尚未达到入组例数，该临床研究提前于2004年7月结束入组。总共有354例病人入组，180例入组术前化疗，174例入组单独手术，最后确定的例数为335例。术前化疗方案为泰素225mg/m2/3h，卡铂AUC=6，3周重复共3周期。手术至少为肺叶 纵隔淋巴结采样术。全组按ⅠB/ⅡA∶ⅡB/ⅢA分层。中位年龄64岁，63%为T2N0M0，5%为T1N1M0，19%为T2N1M0，10%为T3N0M0，3%为T3N1M0。31%是腺癌。主要的终点指标是术前化疗组2.7年的中位生存时间增加33%。
77%患者完成术前3周期的化疗，其影像学有效率为40%，治疗相关死亡化疗组3例，手术30天死亡率化疗组6例，单手术组4例。结果见表3。
表3 S9900术前化疗与单手术比较临床研究结果
PC化疗组 单手术组
例数 168 167
无进展生存时间 中位生存时间（月） 1年生存率（%） 2年生存率（%） 29 68 54 20 68 47 HR=0.85(0.63~1.14) P=0.26
总生存时间 中位生存时间（月） 1年生存率（%） 2年生存率（%） 42 82% 68% 37 79% 64% HR=0.88(0.63~1.23) P=0.47
虽然是提前终止研究，但它仍然是早期非小细胞肺癌术前化疗最大的随机对照研究，目前报道虽然是一个初步结果，但它充分肯定了术前化疗这一方法的可操作性，无复发生存率和总生存率虽然没有统计学意义，但显示了有利于术前化疗的趋向。
术前化疗的研究还有Scagliotti 牵头的Chest Ⅲ期临床试验[3]，该研究比较术前3周期健择/顺铂然后手术和单独手术的疗效差别，原计划入组700例，因被认为不符伦理学而提前终止。2000年9月~2004年12月，来自欧洲44个中心共267例患者被随机，141入组单手术组，126例入组术前化疗组。术前化疗的反应率为32.5%（21.1%不能评价），完成术前3周期化疗的79.4%，6个月的无复发生存率是89.1%对79.6%。
总体上讲，术前化疗的地位目前没有术后化疗那么明确，而且可能也难于明确了，因为大部分研究因伦理问题而停止。未来的方向应是术前化疗对术后化疗的随机对照研究。
三、手术在N2期非小细胞肺癌中的地位
IIIA-N2期非小细胞肺癌患者诱导化疗后的最佳局部治疗手段是选择手术还是选择放射治疗尚未明确。2003年引起轰动的北美0139（RTOG9309）研究，今年更新数据报道了5年的随访结果[4]。5年无复发生存率手术组为22.4%，放疗组为11.1%，比值比0.77（0.62~0.96，P=0.017），但总的5年生存率27.2% 对20.3%，比值比0.63 (0.36~1.10，P=0.10)。结果再次强调，化放疗后手术相对于化放疗，能提高IIIA-N2期非小细胞肺癌患者的无复发生存率，有提高总生存率的趋向，但这一治疗模式不适于需要全肺切除的患者。
EORTC 08941的研究与0139有所不同，它的入选病例为组织学或细胞学证实的 IIIA-N2期非小细胞肺癌，方案为先给予3周期的含铂方案诱导化疗，有效者随机分为手术组和放射治疗组。手术组行完全性切除 淋巴结清扫术，酌情术后放射治疗（PORT）；胸部放射治疗组剂量为纵隔至少40Gy/2Gy/d加累及野至少60Gy。结果：572例登记的患者诱导化疗的平均有效率为61.5%（95%CI 57.6-65.5），有效的333例患者随机分为手术组167例，放疗组