随着腹腔镜外科的发展与技术进步，手术种类不断增加，我们于2002年3月开始开展经胸壁乳晕入路的腔镜甲状腺外科手术，至2003年12月共完成200例，取得了比较满意的效果，现报告如下。
1．资料与方法
1．1 一般资料
本组200例，年龄31.2±18.5岁。包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿（6例有1~2次开放甲状腺手术史），原发性甲状腺机能亢进（含甲亢开放手术后复发1例），甲状腺癌。
1．2 手术方法
气管插管全麻。生理盐水500ml加入肾上腺素1ml配成\"膨胀液\"。患者取仰卧位两腿分开，术者站在患者两腿之间，在乳沟区胸骨前正中用\"膨胀液\"注射一个皮丘，然后作一长1.2cm的横切口，深度达深筋膜层，用50mL的注射器将250~300ml\"膨胀液\"用专用注水针（贵阳，三和公司）由小切口向上拟皮下分离的皮下注射， 用特制的无损伤皮下分离棒（贵阳，三和公司）从小切口进入皮下层，多次穿刺胸前壁皮下预分离范围，穿刺后用纱布条从体外从小切口挤出\"膨胀液\",由切口置入套管及30度腔镜，注入CO2 气体（压力6mmHg），然后在左右乳晕上边缘做10mm及5mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，直视下用超声刀分离颈阔肌的深面分离棒穿刺分离后剩余的组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立。用超声刀切断舌骨下肌群和颈白线，显露甲状腺。甲状腺单个良性结节，寻找到甲状腺结节后，用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除。甲状腺大部分切除术中，先用超声刀切开甲状腺峡部，离断Berry韧带，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断之，若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊之；接着从下外侧向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，将甲状腺直接切开，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，切开到上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，切除的标本放在标本袋中取出。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状腺切除后先取出，再切除右侧甲状腺。甲状腺创面不需要缝合，000可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕切口引出。
2．结果
成功193例。4例肿瘤位于峡部的患者没有切断舌骨下肌群。手术时间40~270min，平均80.5min。甲状腺肿瘤最大直径7cm，最小1cm。行甲状腺肿瘤切除，单叶甲状腺大部分切除，双叶大甲状腺部分切除，甲亢甲状腺次全切除，甲癌行患叶和峡部全切除。术后2~3天拔出引流管。无神经或甲状旁腺损伤等严重并发症。术后住院时间 3~7天，平均4.2天。术后随访1~20个月，无复发，病人均对手术的美容效果满意。中转开放手术7例，其中1例为原发性甲亢开放术后复发，术中见粘连严重，解剖不清；2例为6cm甲瘤，术中分破肿瘤出血；1例峡部肿瘤，术中发现为甲癌并侵犯气管；1例Ⅲ°肿大结节性甲状腺肿，严重粘连；1例甲亢病人，因服碘不够，术中切割甲状腺时出血而中转；1例Ⅲ°甲亢因为甲状腺太大，手术空间不够而中转。
3．讨论
传统的甲状腺手术需在颈前部留下一条6cm～10cm长的手术疤痕，而颈部和面部是人体的裸露部位，因此，该方法并不完美。腔镜甲状腺手术借助于图象辅助放大作用得到清晰的手术图象，通过使用超声刀切割腺体与甲状腺血管防止出血，细长的手术器械的远距离操作改变了外科手术需要在病灶部位直接切口的传统，因此可以把手术切口微小化并转移到身体的隐蔽部位，达到了裸露的颈部无手术疤痕的作用，具有明显的优点。胸骨上窝、锁骨下入路仍分别会在下颈部、上胸部留下小疤痕；腋窝入路的手术疤痕虽可被上臂掩盖，但处理对侧的甲状腺困难。而胸乳入路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶，能进行甲亢等难度较大的手术。我们认为胸乳入路腔镜甲状腺手术美容效果最佳，最符合现代服装的审美观，是四种腔镜甲状腺手术入路中最令人满意的一种方法。
3．1 手术适应证和禁忌证
早期有学者指出，腔镜甲状腺切除术的安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择，并强调只有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术。我们认为手术适应证和禁忌证与手术者的经验直接相关，因为首先需要保证手术的效果。我们目前的手术适应证包括：（1）甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm，囊性结节直径可以超过6cm；（2）Ⅱ0肿大以内的原发或继发性甲亢。禁忌证包括：（1）有严重的主要脏器功能不全，全身情况差不能耐受全麻者；（2）有难以纠正的严重凝血功能障碍者。（3）颈部放疗史，甲状腺炎，甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物，甲状腺实质性单结节最大直径>6 cm或大的甲状腺肿（Ⅱ0肿大以上），以及甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者。
3．2 皮下手术空间的建立技巧与甲状腺的悬吊显露技术
我们探索向分离间隙注射\"膨胀液\"，可使血管密度降低，而且肾上腺素的作用可使术区血管收缩，可减少CO2吸收量，短时间大量液体浸润在胸大肌浅筋膜层，也使该层组织肿胀，导致血管结构被压缩，局部灌流少，分离时出血较少。大量盐水浸润可扩大结构紧密的组织间隙，组织变得疏松，使分离棒分离时的阻力减小，并可减少盲目穿刺的并发症，缩短了分离皮下间隙的时间；且分离层次在同一平面上，操作中易找到固定的层次，避免过度损伤皮下脂肪层，造成术后脂肪液化，皮肤淤紫，皮肤表面不平等现象。用分离棒分离后赶出多余的\"膨胀液\"，故由肾上腺素所引起的毒副作用也表现不明显。悬吊显露技术是我们探索出的一种简便实用的方法，主要应用于甲亢和体积比较大的甲状腺组织的手术中，在需要牵引的腺叶对侧，用4号丝线通过皮瓣在腺体上\"8\"字缝后引出体外，通过牵拉丝线暴露、牵引甲状腺，方便腔镜下的手术操作。
3．3 超声刀的安全使用技巧与甲状腺的分次切割
超声刀出色的止血效果解决了出血的问题，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合、结扎与钛夹，而且超声刀与电刀不同，它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，所以大大缩短了手术的时间和提高了手术的安全性。但仍有报道在切断峡部时由于功能刀头朝向气管面而引起气管的热损伤[2]；以及有报道由于超声刀头与喉返神经太近（约3mm）而引起暂时的喉返神经麻痹，建议超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少5mm以上。我们使用超声刀完成200例腔镜甲状腺切除术，未曾经历由于操作不当而引起喉返神经麻痹等并发症。我们的经验是，在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时尽量不让功能刀头接近它们（将拟切除的腺体上翻），而且要注意作用时间，避免长时间凝固而采用分次凝固切断。甲状腺的分次切割在体积比较大的腔镜甲状腺手术中很实用，因为用超声刀切割甲状腺创面不出血，为分次切割提供了