魏立明 张海军 蒯宝林 许红芳

844200 新疆疏勒解放军第12医院

临床资料：患者女，48岁，汉族，已婚，因腹胀、腹痛伴阴道排液4月入院。既往于2000年4月因“胃溃疡”在A医院行“胃大部切除术”，术后病理诊断“胃溃疡”，切口愈合良好，胃溃疡症状消失，未行其它治疗。本次于2002年12月始，无诱因渐出现下腹胀痛不适，并伴阴道少量乳白色排液及间断少量流血，先后在B、C医院就诊，行腹部超声检查无异常发现，对症治疗无明显效果。遂于2003年2月下旬起在D医院就诊，诊断为1、子宫肥大；2、更年期功血；3、非赘生性卵巢囊肿。未行特殊处理。3月上旬，腹部胀痛加重，并出现便秘，再次在D院就诊，超声提示盆腔积液，胃镜检查及活检均为“胃炎”，治疗情况不详，症状无明显好转。3月中旬，出现发热、盗汗、腰痛后在D院住院治疗，查体：腹部揉面感，莫菲氏征阳性，移动性浊音“弱阳性”。ESR34mm/h，胸片示两肺及心隔未见异常。诊断：1、左侧卵巢囊肿；2、左肾积水；3、结核性渗出性腹膜炎；4、原发性高血压；5、肾结核。予以抗痨治疗40余天，发热、盗汗消失，但腹部胀痛无减轻，且于4月初超声检查发现两侧胸腔积液，两次抽放胸水检查除考虑渗出液外均未找或未找到异常细胞，直到4月30日方以求治“肠梗阻”而就诊于E医院，超声检查示1、左输尿管扩张伴左肾积水；2、宫颈实质性占位；3、腹水；4、双侧胸腔积液。妇检发现宫颈占位性病变，取病理活检并以“宫颈癌”收住该院。查体：神清，消瘦，慢性痛苦病容，扶入病房，半卧位。皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。乳房未见异常。两下肺叩诊浊实音，呼吸音减低，未闻及干湿罗音。心率90次／分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下腹膨隆，上腹可见纵形手术切口疤痕，全腹未见肠型及蠕动波；腹壁触诊较紧张，似揉面感，轻度压痛，无反跳痛，上腹部切口皮下可触及约4×8cm大小肿块，与腹壁关系密切，质地较硬，轻度压痛，界限不清；腹部叩诊鼓音，腹水征阳性。双下肢无浮肿。初步诊断：宫颈癌并胸腹腔积液，不除外“胃溃疡”误诊的可能。即在进行必要检查的同时，调阅A院病理切片会诊。次日胸水细胞学检查及宫颈活检报告：检出癌细胞，均为印戒细胞癌。即而会诊A院术后病理切片诊断：胃溃疡型低分化腺癌，浸至浅肌层。至此，误诊3年之久的胃癌方告真相大白。因病期已晚，行姑息性抗肿瘤治疗后胸闷、腹胀减轻，肛门排气，可少量进食及下地活动。讨论：此患者确诊胃癌无疑，但前后误诊达3年之久，错过了最佳治疗时机，给患者及家属带来了巨大的痛苦和损失，教训极为深刻。(1)对于溃疡恶变的警惕性不高。此患者术前反复上腹痛，多方求医问药，效果不佳不得已而手术，此信号比较明确地告诉我们这可能不是一个良性溃疡。(2)术后病理检查是整个误诊过程的关键。病理结果相当于法官的“判决”，临床医生在很大程度上依赖于这一结果，这一结果的正确与否，直接决定着有无怨假错案的发生。(3)缺乏整体观念是该病例一误再误的主要原因。在E院就诊以前，没有一个医生怀疑“胃溃疡”诊断有误，大都局限于某一领域，出现了头痛医痛、脚痛医脚的现象。甚至在抗痨治疗过程中，短期内出现了进行性的胸水也未引起注意，仍然继续抗痨治疗达40余天。